Donante de Leche Humana en el Síndrome de Abstinencia Neonatal (DHM&NAS)

Fondo

El Síndrome de Abstinencia Neonatal (NAS) es un síndrome de abstinencia de drogas que ocurre principalmente después de la exposición prenatal a los opiáceos. Los síntomas pueden estar presentes al nacer, pero a menudo alcanzan su punto máximo entre los 48 y los 72 años después del parto. La aparición de los síntomas se ve afectada por la vida media del opiáceo utilizado durante el embarazo en combinación con el metabolismo materno e infantil. La incidencia de NAS ha aumentado sustancialmente desde 2000 tanto a nivel nacional como en la Commonwealth de Kentucky, lo que ha llevado a un aumento significativo en la utilización de recursos de atención médica y (Figura 1).

La Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de 2012 encontró que el abuso de drogas ilícitas afectó a ~130 000 embarazos en los Estados Unidos entre 2011 y 2012 y que aproximadamente el 20 % de esos embarazos (26 000) involucraron opiáceos. (Centro SAMSA de Estadísticas y Calidad de la Salud del Comportamiento, Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud, 2009-2012). Patricio et al. utilizó la base de datos de pacientes hospitalizados para niños (KID) de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica para evaluar la incidencia del uso materno de opiáceos durante el embarazo (1). Él y su equipo notaron un aumento sustancial en el número de madres que usaban opiáceos: 1,19 por 1000 nacimientos en hospitales en 2000 a 5,63 por 1000 nacimientos en hospitales en 2009. Como resultado, hubo un aumento en el diagnóstico de NAS de 1,20 por 1000 nacimientos en hospitales en 2000 a 3,39 por 1000 nacimientos en hospitales en 2009. Este es un aumento de 2,8 veces, lo que significa que cada hora de cada día, 1 recién nacido en los Estados Unidos sufre abstinencia de drogas.

El Centro de Investigación y Prevención de Lesiones de Kentucky informó que 824 bebés en el estado de Kentucky fueron hospitalizados por abstinencia neonatal después de la exposición a opiáceos en 2012. Esto representa un aumento del 18% desde 2011 y un aumento de 4,5 veces desde 2005. (Centro de Investigación y Prevención de Lesiones de Kentucky. Datos de 2010-2012). NAS es un problema de proporciones epidémicas tanto para Kentucky como para la nación. Resulta en hospitalizaciones prolongadas y mayores costos de atención médica. En 2009, se observó que los cargos totales por el tratamiento de NAS eran de aproximadamente $720 millones a nivel nacional, frente a aproximadamente $190 millones en 2000 (1). Los datos de Kentucky de 2012 informan un costo de $ 40 millones de dólares para el tratamiento de abstinencia de drogas neonatal, que aumentó de $ 200,000 en 2000. (Centro de Investigación y Prevención de Lesiones de Kentucky. Datos de 2010-2012). La mayoría de estos costos (75-80%) son pagados por el programa estatal de Medicaid (Figura 2).

La eliminación precipitada de opiáceos exógenos en el momento del parto da como resultado una estimulación sin oposición por el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) que aumenta los niveles de norepinefrina y provoca síntomas clínicos de abstinencia del fármaco en el recién nacido (2). Los síntomas incluyen signos del sistema nervioso central (SNC) (convulsiones, irritabilidad, temblores), trastornos autonómicos (sudoración, bostezos, congestión nasal, fiebre baja, manchas) y disfunción gastrointestinal (GI) (diarrea, vómitos, mala alimentación y regurgitación) . La cohorte de síntomas de abstinencia está dictada por la ubicación de los receptores opioides µ, que se concentran en el cerebro pero también se encuentran en los nervios sensoriales, los mastocitos y el tracto gastrointestinal (3).

El tratamiento de los síntomas de abstinencia incluye atención sintomática para síntomas leves e intervención farmacológica además de atención sintomática para síntomas moderados a graves. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y los expertos en el campo recomiendan la terapia de reemplazo de opiáceos como la intervención farmacológica de primera línea en la abstinencia inducida por opiáceos. El medicamento más utilizado es la morfina oral. El fenobarbital y la clonidina se han utilizado como terapias adyuvantes con cierto éxito en lactantes con síntomas más graves. El inicio, la escalada y el destete de la terapia farmacológica se basan en escalas evaluadas por el observador, la más común de las cuales es la Escala de Finnegan(4). Si bien las escalas calificadas por observadores son un componente esencial en la evaluación y el tratamiento de la abstinencia neonatal de drogas, carecen de pruebas psicométricas rigurosas para establecer la confiabilidad y la validez, son subjetivas y han sido difíciles de estandarizar en las guarderías (5).

Los bebés sometidos a abstinencia de opiáceos, como se señaló anteriormente, tienen dificultades para alimentarse, que incluyen escupir, regurgitación y diarrea. La herramienta de puntuación de Finnegan incluye una serie de evaluaciones de alimentación dentro del algoritmo de puntuación total (Tabla 1). Se ha demostrado que la leche humana es el apoyo nutricional mejor tolerado por la mayoría de los bebés y la AAP la cita como el método preferido para alimentar a todos los bebés (6). Sin embargo, la AAP considera que el uso de marihuana, cocaína, metanfetaminas y opiáceos sin supervisión durante el embarazo son una contraindicación para la lactancia (7). Para la mayoría de las drogas callejeras, los riesgos para el bebé del uso activo continuo por parte de la madre superan los beneficios de la lactancia porque se desconocen las dosis de la(s) droga(s) que se usan y los contaminantes dentro de la droga (8-11). La AAP reconoce que si una madre está en un centro de tratamiento de metadona supervisado y no usa otras drogas de abuso, la lactancia materna es un componente esencial del cuidado del bebé. Sin embargo, la mayoría de los bebés con NAS son alimentados con fórmula por una variedad de razones, incluidas las preocupaciones sobre el uso materno continuo.

La leche humana es un alimento nutricional completo durante los primeros 6 meses de vida del lactante a término. Además de su composición nutricional (específica para el apoyo del lactante humano), contiene hormonas, inmunoglobulinas y factores de crecimiento que estimulan el crecimiento y la motilidad gastrointestinal que, a su vez, favorecen la maduración y protección del tracto GI. Los mediadores como la neurotensina y la motilina promueven la motilidad GI mientras que los aminoácidos libres alimentan el crecimiento intestinal (12,13). Se ha demostrado que la alimentación con leche humana aumenta el vaciamiento gástrico (14,15) y la actividad de lactasa (16) en el intestino, lo que mejora la tolerancia a la alimentación. Una dieta de leche humana también se asocia con la colonización intestinal posnatal por bacterias beneficiosas (Lactobacillus y Bifidobacteria). En resumen, en comparación con la alimentación con fórmula, la leche humana parece ser una dieta más adecuada para el recién nacido en riesgo de disfunción GI.

Se informaron dos estudios retrospectivos del efecto de la lactancia materna sobre los síntomas clínicos del SAN. McQueen et al revisaron 28 pares de madres e hijos con exposición materna a metadona y síntomas infantiles de NAS (17). Se registraron los datos demográficos maternos e infantiles junto con el tipo de alimentación, las puntuaciones de Finnegan y la utilización de medicamentos infantiles durante la abstinencia. Las cohortes de alimentación se crearon cuantificando la duración de la lactancia materna durante la hospitalización. Los lactantes alimentados con fórmula recibieron >75 % de todas las alimentaciones como fórmula (n=9), los lactantes amamantados recibieron >75 % de las alimentaciones al pecho (n=8). El resto fueron considerados comedores combinados (n=11). Los alimentadores combinados eran ligeramente menos maduros (35,6 semanas) y de menor peso al nacer (2608 g) que los alimentados con leche materna (38,8 semanas y 3025 g) o alimentados con fórmula (39,1 semanas y 3302 gramos). Los lactantes amamantados recibieron menos puntajes, tuvieron puntajes de Finnegan generales significativamente más bajos y menos puntajes >8 en comparación con los lactantes alimentados con fórmula y combinados (p≤0,001).

Dryden et al. realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 437 bebés nacidos de mujeres a las que se les prescribió metadona en dosis variables para su adicción (18). La mediana de edad gestacional al nacer fue de 38 semanas y el peso al nacer fue de 2730 gramos. Veintidós por ciento de los bebés fueron amamantados durante al menos 72 horas. La regresión logística multivariada mostró que la dosis prescrita de metadona en estas mujeres influyó de forma independiente en la probabilidad de tratamiento farmacológico para NAS (p <0,001). Sin embargo, para los bebés que fueron amamantados durante al menos 72 horas, las probabilidades de necesitar tratamiento farmacológico para NAS se redujeron significativamente (OR 0,55, intervalo de confianza del 95 %: 0,34 - 0,88, p = 0,013).

Los opiáceos maternos se transmiten a través de la leche materna al lactante. Se ha encontrado que la cantidad de metadona y buprenorfina transferida en la leche materna es pequeña, pero puede ser lo suficientemente significativa como para conducir a alguna mejora en las puntuaciones.

Si bien estos estudios informaron mejoras (disminuciones) en la puntuación NAS o una reducción de la duración del tratamiento con lactancia materna, no hay informes que hayan analizado la leche humana donada, que se prueba para estar libre de drogas ilícitas, y su efecto en el subsector GI. puntuaciones del algoritmo de Finnegan. Dados los beneficios generales de la leche humana para el lactante humano y estos informes limitados de mejora del bienestar neonatal en lactantes amamantados con SAN, este estudio está diseñado para desarrollar datos piloto sobre la aceptabilidad y el beneficio de la leche humana donada para lactantes que reciben tratamiento farmacológico para NAS. Específicamente, las subpuntuaciones del IG, así como las puntuaciones totales, se compararán entre los bebés alimentados históricamente con fórmula y los inscritos en un período de estudio de leche humana de donante de 2 semanas.

Propósito del estudio: probar la siguiente hipótesis nula:

Los bebés con un diagnóstico de síndrome de abstinencia neonatal (NAS) debido a la exposición en el útero a opiáceos, alimentados con leche humana de donante, tendrán subpuntuaciones GI/alimentación similares de la herramienta de puntuación de Finnegan en comparación con los bebés (históricos) alimentados con fórmula.

Se utilizará el rechazo de la hipótesis nula para diseñar un ensayo aleatorizado de leche humana donada en lactantes con SAN.

Métodos:

Una vez que los síntomas de abstinencia del bebé se hayan estabilizado con morfina oral y la madre haya accedido a participar (consentimiento informado firmado y autorización de investigación), los bebés serán asignados para recibir solo leche humana de donante (leche de donante cooperativa, Medolac Laboratories, Lake Oswego, O) por un período de 2 semanas. La suplementación vitamínica u otros ajustes nutricionales quedarán a criterio del médico tratante.

Las puntuaciones de Infant Finnegan se evaluarán de acuerdo con el protocolo NAS actual. La dosificación de morfina oral (aumentos o dosis de destete) será consistente con el protocolo NAS actual.

Consulte la hoja de recopilación de datos para obtener una lista detallada de las variables.

Análisis estadístico:

Se proporcionarán estadísticas descriptivas. Como se trata de un estudio piloto, no se aplicarán estadísticas inferenciales.