Донорское грудное молоко при неонатальном абстинентном синдроме (DHM&NAS)

Фон

Неонатальный абстинентный синдром (НАС) — это синдром отмены наркотиков, который возникает в основном после антенатального воздействия опиатов. Симптомы могут присутствовать при рождении, но часто достигают пика в возрасте 48–72 лет после родов. На появление симптомов влияет период полураспада опиата, используемого во время беременности, в сочетании с метаболизмом матери и ребенка. Заболеваемость НАС значительно увеличилась с 2000 года как в стране, так и в Содружестве Кентукки, что привело к значительному увеличению использования ресурсов здравоохранения и (рис. 1).

Национальное исследование по употреблению наркотиков и здоровью 2012 года показало, что злоупотребление запрещенными наркотиками затронуло около 130 000 беременностей в Соединенных Штатах в период с 2011 по 2012 год и что примерно 20% этих беременностей (26 000) были связаны с опиатами. (Центр статистики и качества поведенческого здоровья SAMSA, Национальное исследование по употреблению наркотиков и здоровью, 2009–2012 гг.). Патрик и др. использовали Базу данных детских стационаров (KID) Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения для оценки случаев употребления матерями опиатов во время беременности (1). Он и его команда отметили значительное увеличение числа матерей, употребляющих опиаты: с 1,19 на 1000 родов в больнице в 2000 году до 5,63 на 1000 родов в больнице в 2009 году. В результате был повышен диагноз НАС с 1,20 на 1000 госпитальных родов в 2000 г. до 3,39 на 1000 госпитальных родов в 2009 г. Это 2,8-кратное увеличение, что означает, что каждый час каждого дня 1 новорожденный в Соединенных Штатах подвергается отмене наркотиков.

Центр профилактики и исследования травм Кентукки сообщил, что в 2012 году 824 младенца в штате Кентукки были госпитализированы из-за синдрома отмены у новорожденных после воздействия опиатов. Это на 18% больше, чем в 2011 году, и в 4,5 раза больше, чем в 2005 году. (Кентуккийский исследовательский центр по предотвращению травм. Данные за 2010-2012 гг.). НАН представляет собой проблему масштабов эпидемии как для Кентукки, так и для страны. Это приводит к длительной госпитализации и увеличению расходов на здравоохранение. В 2009 г. общая стоимость лечения НАС составила примерно 720 млн долларов США по стране по сравнению с примерно 190 млн долларов США в 2000 г. (1). Данные Кентукки за 2012 год сообщают о затратах на лечение отмены наркотиков у новорожденных в размере 40 миллионов долларов, что увеличилось с 200 000 долларов в 2000 году. (Кентуккийский исследовательский центр по предотвращению травм. Данные за 2010-2012 гг.). Большая часть этих расходов (75-80%) оплачивается государственной программой Medicaid (рис. 2).

Быстрое удаление экзогенных опиатов во время родов приводит к беспрепятственной стимуляции циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ), что повышает уровень норадреналина и приводит к клиническим симптомам отмены наркотиков у новорожденных (2). Симптомы включают признаки со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (припадки, раздражительность, тремор), вегетативные расстройства (потливость, зевота, заложенность носа, субфебрильная температура, пятнистость) и дисфункцию желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, плохой аппетит и срыгивание). . Группа абстинентных симптомов определяется локализацией μ-опиоидных рецепторов, которые сосредоточены в головном мозге, но также обнаруживаются в сенсорных нервах, тучных клетках и желудочно-кишечном тракте (3).

Лечение абстинентного синдрома включает симптоматическую помощь при легких симптомах и фармакологическое вмешательство в дополнение к симптоматической помощи при умеренных и тяжелых симптомах. Американская академия педиатрии (AAP) и эксперты в этой области рекомендуют опиоидную заместительную терапию в качестве фармакологического вмешательства первой линии при синдроме отмены, вызванном опиоидами. Наиболее часто используемым лекарством является пероральный морфин. Фенобарбитал и клонидин использовались в качестве адъювантной терапии с некоторым успехом у младенцев с более тяжелыми симптомами. Начало, эскалация и прекращение фармакологической терапии основаны на рейтинговых шкалах, наиболее распространенной из которых является шкала Финнегана (4). Хотя шкалы, оцениваемые наблюдателями, являются важным компонентом в оценке и лечении синдрома отмены наркотиков у новорожденных, в них отсутствует строгое психометрическое тестирование для установления надежности и валидности, они субъективны и их трудно стандартизировать в родильных домах (5).

Младенцы, перенесшие опиоидную абстиненцию, как отмечалось выше, испытывают трудности с кормлением, включая срыгивание, срыгивание и диарею. Инструмент оценки Финнегана включает серию оценок кормления в рамках общего алгоритма оценки (таблица 1). Было показано, что грудное молоко является наиболее переносимой пищевой поддержкой для большинства младенцев и упоминается ААР как предпочтительный метод для кормления всех младенцев (6). Однако ААР считает употребление марихуаны, кокаина, метамфетаминов и неконтролируемое употребление опиатов во время беременности противопоказанием к грудному вскармливанию (7). Для большинства уличных наркотиков риски для младенца при постоянном активном употреблении матерью перевешивают преимущества грудного вскармливания, поскольку дозы употребляемых наркотиков и загрязняющие вещества в них неизвестны (8–11). AAP признает, что если мать находится в центре контролируемого лечения метадоном и не употребляет другие наркотики, вызывающие зависимость, то грудное вскармливание является важным компонентом ухода за младенцем. Тем не менее, большинство младенцев с НАС получают смесь по разным причинам, в том числе из-за беспокойства по поводу дальнейшего использования ее матерью.

Грудное молоко является полноценным питательным продуктом для первых 6 месяцев жизни доношенного ребенка. Помимо своего питательного состава (специфического для поддержки человеческого младенца), он содержит гормоны, иммуноглобулины и факторы роста, которые стимулируют рост и моторику желудочно-кишечного тракта, что, в свою очередь, способствует созреванию и защите желудочно-кишечного тракта. Медиаторы, такие как нейротензин и мотилин, способствуют моторике ЖКТ, в то время как свободные аминокислоты способствуют росту кишечника (12,13). Было показано, что кормление грудным молоком увеличивает опорожнение желудка (14,15) и активность лактазы (16) в кишечнике, что улучшает толерантность к кормлению. Кормление грудным молоком также связано с постнатальной колонизацией кишечника полезными бактериями (Lactobacillus и Bifidobacteria). Таким образом, по сравнению с искусственным вскармливанием грудное молоко представляется более подходящей диетой для новорожденных с риском желудочно-кишечной дисфункции.

Сообщалось о двух ретроспективных исследованиях влияния грудного вскармливания на клинические симптомы НАС. McQueen и соавт. проанализировали 28 пар мать-младенец с воздействием метадона на мать и симптомами НАС у младенцев (17). Демографические данные матерей и младенцев регистрировались вместе с типом кормления, баллами по шкале Финнегана и использованием лекарств младенцами во время отмены. Кормящие когорты были созданы путем количественной оценки продолжительности грудного вскармливания во время госпитализации. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получали >75% всех кормлений в виде смеси (n=9), дети, находящиеся на грудном вскармливании, получали >75% кормлений грудью (n=8). Остальные считались комбинированными кормушками (n=11). Дети на комбинированном вскармливании были немного менее зрелыми (35,6 недель) и имели меньшую массу тела при рождении (2608 г), чем дети на грудном вскармливании (38,8 недель и 3025 г) или на искусственном вскармливании (39,1 недель и 3302 г). Младенцы на грудном вскармливании получили меньше баллов, имели значительно более низкие общие баллы по Финнегану и меньшее количество баллов >8 по сравнению с детьми на искусственном и комбинированном вскармливании (p≤0,001).

Драйден и др. провели ретроспективное когортное исследование 437 младенцев, рожденных женщинами, прописавшими метадон в различных дозах для лечения зависимости (18). Средний гестационный возраст при рождении составил 38 недель, а масса тела при рождении — 2730 граммов. Двадцать два процента младенцев находились на грудном вскармливании не менее 72 часов. Многомерная логистическая регрессия показала, что назначенная доза метадона у этих женщин независимо влияла на вероятность фармакологического лечения НАС (p<0,001). Однако для младенцев, которые находились на грудном вскармливании в течение как минимум 72 часов, шансы на необходимость фармакологического лечения НАС были значительно снижены (ОШ 0,55, 95% доверительный интервал 0,34–0,88, р = 0,013).

Материнские опиаты передаются через грудное молоко ребенку. Было обнаружено, что количество метадона и бупренорфина, попадающих в грудное молоко, невелико, но может быть достаточно значительным, чтобы привести к некоторому улучшению показателей.

В то время как в этих исследованиях сообщается об улучшении (уменьшении) показателей НАН или сокращении продолжительности лечения грудным вскармливанием, нет сообщений о донорском грудном молоке, которое проверено на отсутствие запрещенных наркотиков, и его влиянии на желудочно-кишечный тракт. оценки алгоритма Финнегана. Учитывая общие преимущества грудного молока для младенцев и эти ограниченные сообщения об улучшении состояния новорожденных у детей, находящихся на грудном вскармливании, с НАС, это исследование предназначено для получения пилотных данных о приемлемости и пользе донорского грудного молока для младенцев, проходящих фармакологическое лечение по поводу НАС. В частности, суббаллы GI, а также общие баллы будут сравниваться между младенцами, которых исторически кормили смесями, и младенцами, включенными в 2-недельный период исследования донорского грудного молока.

Цель исследования: проверить следующую нулевую гипотезу:

Младенцы с диагнозом неонатального абстинентного синдрома (НАС) из-за внутриутробного воздействия опиатов, вскармливаемые донорским грудным молоком, будут иметь сходные показатели ГИ/вскармливания по шкале Финнегана по сравнению с (историческими) младенцами, вскармливаемыми смесями.

Отказ от нулевой гипотезы будет использован для разработки рандомизированного исследования донорского грудного молока у младенцев с НАС.

Методы:

После того, как симптомы отмены у младенца стабилизируются с помощью перорального морфина и мать соглашается на участие (подписав информированное согласие и разрешение на исследование), младенцам будет назначено получать только донорское грудное молоко (кооперативное донорское молоко, Medolac Laboratories, Lake Oswego, ИЛИ) сроком на 2 недели. Витаминные добавки или другие корректировки питания будут на усмотрение лечащего врача.

Баллы по Финнегану для младенцев будут оцениваться в соответствии с текущим протоколом NAS. Пероральное дозирование морфина (увеличение или снижение дозы) будет соответствовать текущему протоколу НАС.

Подробный список переменных см. в листе сбора данных.

Статистический анализ:

Будет представлена ​​описательная статистика. Поскольку это пилотное исследование, никакая статистика выводов применяться не будет.