Dárcovské lidské mléko u novorozeneckého abstinenčního syndromu (DHM&NAS)

Pozadí

Neonatální abstinenční syndrom (NAS) je abstinenční syndrom, který se vyskytuje primárně po prenatální expozici opiátům. Příznaky mohou být přítomny při narození, ale často vrcholí ve 48-72 letech po porodu. Nástup příznaků je ovlivněn poločasem opiátu užívaného během těhotenství v kombinaci s mateřským a kojeneckým metabolismem. Výskyt NAS se od roku 2000 podstatně zvýšil jak na národní úrovni, tak v Kentucky Commonwealth, což vedlo k významnému nárůstu využití zdrojů zdravotní péče a (obrázek 1).

Národní průzkum užívání drog a zdraví z roku 2012 zjistil, že zneužívání nezákonných drog postihlo v letech 2011–2012 ve Spojených státech ~130 000 těhotenství a že přibližně 20 % z těchto těhotenství (26 000) zahrnovalo opiáty. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick a kol. využili Dětskou lůžkovou databázi (KID) od Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče k vyhodnocení incidence užívání opiátů matkami během těhotenství (1). On a jeho tým zaznamenali podstatný nárůst počtu matek užívajících opiáty – 1,19 na 1000 porodů v nemocnici v roce 2000 na 5,63 na 1000 porodů v nemocnici v roce 2009. V důsledku toho došlo ke zvýšení diagnózy NAS z 1,20 na 1000 porodů v nemocnici v roce 2000 na 3,39 na 1000 porodů v nemocnici v roce 2009. Jedná se o 2,8násobný nárůst, což znamená, že každou hodinu každého dne podstoupí 1 novorozenec ve Spojených státech vysazení drog.

Kentucky Injury Prevention and Research Center oznámilo, že 824 kojenců ve státě Kentucky bylo v roce 2012 hospitalizováno kvůli neonatálnímu vysazení po expozici opiátům. To představuje 18% nárůst oproti roku 2011 a 4,5násobný nárůst oproti roku 2005. (Centrum pro prevenci a výzkum zranění Kentucky. Údaje za roky 2010-2012). NAS je problém epidemických rozměrů jak pro Kentucky, tak pro národ. To má za následek prodloužené hospitalizace a zvýšené náklady na zdravotní péči. V roce 2009 byly celkové poplatky za léčbu NAS na národní úrovni přibližně 720 milionů USD, oproti přibližně 190 milionům USD v roce 2000 (1). Údaje z Kentucky z roku 2012 uvádějí náklady 40 milionů dolarů na neonatální odvykací léčbu drog, které se zvýšily z 200 000 dolarů v roce 2000. (Centrum pro prevenci a výzkum zranění Kentucky. Údaje za roky 2010-2012). Většinu těchto nákladů (75–80 %) hradí státní program Medicaid (obrázek 2).

Překotné odstranění exogenních opiátů v době porodu má za následek neoponovanou stimulaci cyklickým adenosinmonofosfátem (cAMP), která zvyšuje hladiny norepinefrinu a vede ke klinickým symptomům vysazení léku u novorozence (2). Příznaky zahrnují příznaky centrálního nervového systému (CNS) (záchvaty, podrážděnost, třes), autonomní poruchy (pocení, zívání, ucpaný nos, nízká horečka, strakatost) a gastrointestinální (GI) dysfunkci (průjem, zvracení, špatné krmení a regurgitace). . Kohorta abstinenčních příznaků je dána lokalizací µ opioidních receptorů, které jsou koncentrovány v mozku, ale nacházejí se také ve smyslových nervech, žírných buňkách a v GI traktu (3).

Léčba abstinenčních příznaků zahrnuje symptomatickou péči o mírné příznaky a farmakologickou intervenci kromě symptomatické péče o středně těžké až těžké příznaky. American Academic of Pediatrics (AAP) a odborníci v oboru doporučují opioidní substituční terapii jako farmakologickou intervenci první volby při abstinenčních příhodách vyvolaných opioidy. Nejčastěji používaným lékem je perorální morfin. Fenobarbital a klonidin byly s určitým úspěchem použity jako adjuvantní terapie u kojenců se závažnějšími příznaky. Zahájení, eskalace a ukončení farmakologické terapie je založeno na škálách hodnocených pozorovatelem, z nichž nejčastější je Finneganova škála(4). I když jsou škály hodnocené pozorovateli základní složkou při hodnocení a léčbě neonatálního vysazení drog, postrádají přísné psychometrické testování ke stanovení spolehlivosti a validity, jsou subjektivní a je obtížné je standardizovat mezi jeslemi (5).

Kojenci podstupující abstinenci opiátů, jak je uvedeno výše, mají potíže s příjmem potravy, včetně plivání, regurgitace a průjmu. Bodovací nástroj Finnegan zahrnuje řadu hodnocení krmení v rámci celkového algoritmu hodnocení (tabulka 1). Ukázalo se, že lidské mléko je pro většinu kojenců nejlépe tolerovanou nutriční podporou a AAP jej uvádí jako preferovanou metodu výživy všech kojenců (6). Za kontraindikaci kojení však AAP považuje užívání marihuany, kokainu, metamfetaminů a užívání opiátů bez dozoru během těhotenství (7). U většiny pouličních drog převažují rizika pro kojence plynoucí z trvalého aktivního užívání matkou nad přínosy kojení, protože dávky užívané drogy (léků) a kontaminanty v drogách nejsou známy (8–11). AAP uznává, že pokud je matka v metadonovém léčebném centru pod dohledem a neužívá jiné návykové látky, pak je kojení nezbytnou součástí péče o dítě. Většina kojenců s NAS je však krmena umělou výživou z různých důvodů, včetně obav z pokračujícího užívání matek.

Mateřské mléko je kompletní nutriční potravinou pro prvních 6 měsíců života novorozence. Kromě nutričního složení (specifické pro podporu lidského kojence) obsahuje hormony, imunoglobuliny a růstové faktory, které stimulují gastrointestinální růst a motilitu, což zase podporuje zrání a ochranu GI traktu. Mediátory jako neurotensin a motilin podporují GI motilitu, zatímco volné aminokyseliny živí střevní růst (12,13). Bylo prokázáno, že krmení lidským mlékem zvyšuje vyprazdňování žaludku (14,15) a aktivitu laktázy (16) ve střevě, což zlepšuje toleranci krmení. Lidská mléčná strava je také spojena s postnatální kolonizací střev prospěšnými bakteriemi (Lactobacillus a Bifidobacteria). Stručně řečeno, ve srovnání s umělou výživou se lidské mléko jeví jako vhodnější strava pro novorozence s rizikem GI dysfunkce.

Byly popsány dvě retrospektivní studie vlivu kojení na klinické příznaky NAS. McQueen et al zhodnotili 28 párů matka-dítě s expozicí matce metadonu a kojeneckými příznaky NAS (17). Demografie matek a kojenců byla zaznamenána spolu s typem krmení, Finneganovým skóre a užíváním léků u kojenců během vysazení. Výživné kohorty byly vytvořeny kvantifikací délky kojení během hospitalizace. Děti krmené umělou výživou dostávaly >75 % všech krmení jako umělá výživa (n=9), kojené děti dostávaly >75 % krmení na prsou (n=8). Zbytek byl považován za kombinované podavače (n=11). Kombinovaná krmítka byla o něco méně zralá (35,6 týdne) a měla nižší porodní hmotnost (2608 g) než kojená (38,8 týdne a 3025 g) nebo kojená umělou výživou (39,1 týdne a 3302 gramů). Kojené děti získaly méně skóre, měly významně nižší celkové Finneganovo skóre a méně skóre >8 ve srovnání s kojenci krmenými umělou výživou a kombinovanou výživou (p≤0,001).

Dryden a kol. provedli retrospektivní kohortovou studii 437 dětí narozených ženám předepisovaným metadonem v různých dávkách pro jejich závislost (18). Střední gestační věk při narození byl 38 týdnů a porodní hmotnost byla 2730 gramů. Dvacet dva procent kojenců bylo kojeno po dobu nejméně 72 hodin. Multivariační logistická regrese ukázala, že předepsaná dávka metadonu u těchto žen nezávisle ovlivnila pravděpodobnost farmakologické léčby NAS (p<0,001). Nicméně u kojenců, kteří byli kojeni alespoň 72 hodin, byla pravděpodobnost potřeby farmakologické léčby NAS významně snížena (OR 0,55, 95% interval spolehlivosti 0,34 - 0,88, p=0,013).

Opiáty matky se přenášejí mateřským mlékem na kojence. Bylo zjištěno, že množství metadonu a buprenorfinu přeneseného do mateřského mléka je malé, ale může být dostatečně významné, aby vedlo k určitému zlepšení skóre.

I když tyto studie uvádějí zlepšení (snížení) skóre NAS nebo zkrácení trvání léčby kojením, neexistují žádné zprávy, které by se zabývaly dárcovským lidským mlékem, u kterého bylo testováno, že neobsahuje nelegální drogy, a jeho vliv na GI sub- skóre Finneganova algoritmu. Vzhledem k obecným přínosům mateřského mléka pro lidské dítě a těmto omezeným zprávám o zlepšení novorozenecké pohody u kojených dětí s NAS je tato studie navržena tak, aby vyvinula pilotní údaje o přijatelnosti a přínosu dárcovského mateřského mléka pro kojence podstupující farmakologickou léčbu. NAS. Konkrétně, dílčí skóre GI, stejně jako celkové skóre, budou porovnány mezi kojenci historicky krmenými umělou výživou a těmi, kteří byli zařazeni do 2týdenního období studie dárcovského mateřského mléka.

Účel studie: otestovat následující nulovou hypotézu:

Kojenci s diagnózou neonatálního abstinenčního syndromu (NAS) v důsledku in-utero expozice opiátům, krmení dárcovským mlékem, budou mít podobné dílčí skóre GI/krmení podle Finneganova skórovacího nástroje ve srovnání s (historickými) kojenci krmenými umělou výživou.

Zamítnutí nulové hypotézy bude použito k navržení randomizované studie dárcovského mateřského mléka u kojenců s NAS.

Metody:

Jakmile budou abstinenční příznaky kojence stabilizovány perorálním morfiem a matka souhlasila s účastí (podepsaný informovaný souhlas a povolení k výzkumu), budou kojenci přiděleni, aby dostávali pouze mateřské mléko od dárců (co-op dárcovské mléko, Medolac Laboratories, Lake Oswego, NEBO) po dobu 2 týdnů. Suplementace vitamínů nebo jiná úprava výživy bude na uvážení ošetřujícího lékaře.

Skóre kojenců Finnegan bude hodnoceno podle aktuálního protokolu NAS. Perorální dávkování morfinu (zvýšení dávek nebo dávek při odstavení) bude v souladu se současným protokolem NAS.

Podrobný seznam proměnných viz list sběru dat.

Statistická analýza:

Bude poskytnuta popisná statistika. Protože se jedná o pilotní studii, nebudou použity žádné odvozené statistiky.