Donneur de lait maternel dans le syndrome d'abstinence néonatale (DHM&NAS)

Arrière-plan

Le syndrome de sevrage néonatal (NAS) est un syndrome de sevrage médicamenteux qui survient principalement après une exposition prénatale aux opiacés. Les symptômes peuvent être présents à la naissance, mais culminent souvent entre 48 et 72 ans après l'accouchement. L'apparition des symptômes est affectée par la demi-vie de l'opiacé utilisé pendant la grossesse en combinaison avec le métabolisme maternel et infantile. L'incidence du NAS a considérablement augmenté depuis 2000 à la fois au niveau national et dans le Commonwealth du Kentucky, entraînant une augmentation significative de l'utilisation des ressources de soins de santé et (Figure 1).

L'enquête nationale de 2012 sur la consommation de drogues et la santé a révélé que l'abus de drogues illicites a touché environ 130 000 grossesses aux États-Unis entre 2011 et 2012 et qu'environ 20 % de ces grossesses (26 000) impliquaient des opiacés. (Centre SAMSA pour les statistiques et la qualité de la santé comportementale, Enquête nationale sur la consommation de drogues et la santé, 2009-2012). Patrick et al. ont utilisé la base de données des patients hospitalisés pour enfants (KID) de l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé pour évaluer l'incidence de l'utilisation maternelle d'opiacés pendant la grossesse (1). Lui et son équipe ont noté une augmentation substantielle du nombre de mères utilisant des opiacés - 1,19 pour 1000 naissances à l'hôpital en 2000 à 5,63 pour 1000 naissances à l'hôpital en 2009. En conséquence, il y a eu une augmentation des diagnostics de NAS de 1,20 pour 1000 naissances à l'hôpital en 2000 à 3,39 pour 1000 naissances à l'hôpital en 2009. Il s'agit d'une augmentation de 2,8 fois, ce qui signifie que chaque heure de chaque jour, 1 nouveau-né aux États-Unis subit un sevrage médicamenteux.

Le Kentucky Injury Prevention and Research Center a rapporté que 824 nourrissons dans l'État du Kentucky ont été hospitalisés pour sevrage néonatal après une exposition aux opiacés en 2012. Cela représente une augmentation de 18 % par rapport à 2011 et une augmentation de 4,5 fois par rapport à 2005. (Centre de recherche et de prévention des blessures du Kentucky. Données pour 2010-2012). Le NAS est un problème aux proportions épidémiques tant pour le Kentucky que pour le pays. Il en résulte des hospitalisations prolongées et une augmentation des coûts de santé. En 2009, les frais totaux pour le traitement NAS ont été évalués à environ 720 millions de dollars à l'échelle nationale, contre environ 190 millions de dollars en 2000 (1). Les données du Kentucky de 2012 font état d'un coût de 40 millions de dollars pour le traitement néonatal de sevrage médicamenteux, qui est passé de 200 000 $ en 2000. (Centre de recherche et de prévention des blessures du Kentucky. Données pour 2010-2012). La majorité de ces coûts (75 à 80 %) sont payés par le programme Medicaid de l'État (Figure 2).

L'élimination précipitée des opiacés exogènes au moment de l'administration entraîne une stimulation sans opposition par l'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) qui augmente les taux de noradrénaline et entraîne des symptômes cliniques de sevrage médicamenteux chez le nouveau-né (2). Les symptômes comprennent des signes du système nerveux central (SNC) (convulsions, irritabilité, tremblements), des troubles autonomes (transpiration, bâillement, congestion nasale, fièvre légère, marbrures) et un dysfonctionnement gastro-intestinal (GI) (diarrhée, vomissements, mauvaise alimentation et régurgitation) . La cohorte des symptômes de sevrage est dictée par la localisation des récepteurs opioïdes µ, concentrés dans le cerveau mais également présents dans les nerfs sensitifs, les mastocytes et le tractus gastro-intestinal(3).

Le traitement des symptômes de sevrage comprend des soins symptomatiques pour les symptômes légers et une intervention pharmacologique en plus des soins symptomatiques pour les symptômes modérés à sévères. L'American Academic of Pediatrics (AAP) et les experts dans le domaine recommandent la thérapie de remplacement des opioïdes comme intervention pharmacologique de première ligne dans le sevrage induit par les opioïdes. Le médicament le plus couramment utilisé est la morphine orale. Le phénobarbital et la clonidine ont été utilisés comme traitements adjuvants avec un certain succès chez les nourrissons présentant des symptômes plus graves. L'initiation, l'escalade et le sevrage du traitement pharmacologique sont basés sur des échelles d'évaluation par l'observateur, dont la plus courante est l'échelle de Finnegan(4). Bien que les échelles évaluées par des observateurs soient un élément essentiel de l'évaluation et du traitement du sevrage néonatal des médicaments, elles manquent de tests psychométriques rigoureux pour établir la fiabilité et la validité, sont subjectives et ont été difficiles à standardiser dans les crèches (5).

Les nourrissons subissant un sevrage aux opiacés, comme indiqué ci-dessus, ont des difficultés à s'alimenter, notamment des crachats, des régurgitations et de la diarrhée. L'outil de notation Finnegan comprend une série d'évaluations de l'alimentation dans l'algorithme de notation totale (tableau 1). Le lait maternel s'est avéré être le soutien nutritionnel le mieux toléré pour la plupart des nourrissons et est cité par l'AAP comme la méthode préférée pour nourrir tous les nourrissons (6). Cependant, l'AAP considère que la consommation de marijuana, de cocaïne, de méthamphétamines et d'opiacés sans surveillance pendant la grossesse est une contre-indication à l'allaitement (7). Pour la plupart des drogues illicites, les risques pour le nourrisson d'une utilisation active continue par la mère l'emportent sur les avantages de l'allaitement, car les doses de la ou des drogues utilisées et les contaminants contenus dans la drogue sont inconnus (8-11). Le PAA reconnaît que si une mère se trouve dans un centre de traitement supervisé à la méthadone et qu'elle ne consomme pas d'autres drogues, l'allaitement est une composante essentielle des soins du nourrisson. Cependant, la plupart des nourrissons atteints de NAS sont nourris au lait maternisé pour diverses raisons, y compris les préoccupations concernant l'utilisation continue par la mère.

Le lait maternel est un aliment nutritionnel complet pour les 6 premiers mois de la vie du nourrisson à terme. Outre sa composition nutritionnelle (spécifique pour le soutien du nourrisson humain), il contient des hormones, des immunoglobulines et des facteurs de croissance qui stimulent la croissance et la motilité gastro-intestinales qui, à leur tour, favorisent la maturation et la protection du tractus gastro-intestinal. Des médiateurs tels que la neurotensine et la motiline favorisent la motilité gastro-intestinale tandis que les acides aminés libres alimentent la croissance intestinale (12,13). Il a été démontré que l'alimentation au lait humain augmente la vidange gastrique (14,15) et l'activité de la lactase (16) dans l'intestin, ce qui améliore la tolérance à l'alimentation. Une alimentation au lait maternel est également associée à une colonisation intestinale post-natale par des bactéries bénéfiques (Lactobacillus et Bifidobacteria). En résumé, comparé au lait maternisé, le lait maternel semble être une alimentation plus appropriée pour le nouveau-né à risque de dysfonctionnement gastro-intestinal.

Deux études rétrospectives de l'effet de l'allaitement sur les symptômes cliniques du NAS ont été rapportées. McQueen et al ont examiné 28 paires mère-enfant avec une exposition maternelle à la méthadone et des symptômes infantiles de NAS (17). Les données démographiques maternelles et infantiles ont été enregistrées ainsi que le type d'alimentation, les scores de Finnegan et l'utilisation des médicaments par le nourrisson pendant le sevrage. Des cohortes d'alimentation ont été créées en quantifiant la durée de l'allaitement pendant l'hospitalisation. Les nourrissons nourris au lait maternisé ont reçu > 75 % de tous les tétées sous forme de lait maternisé (n = 9), les nourrissons allaités au sein ont reçu > 75 % des tétées au sein (n = 8). Les autres étaient considérés comme des nourrisseurs mixtes (n=11). Les mangeoires mixtes étaient légèrement moins matures (35,6 semaines) et avaient un poids de naissance plus faible (2608 g) que celles nourries au sein (38,8 semaines et 3025 g) ou au lait maternisé (39,1 semaines et 3302 grammes). Les nourrissons allaités ont reçu moins de scores, avaient des scores Finnegan globaux significativement inférieurs et moins de scores> 8 par rapport aux nourrissons nourris au lait maternisé et combiné (p ≤ 0,001).

Dryden et al. ont réalisé une étude de cohorte rétrospective de 437 nourrissons nés de femmes à qui on avait prescrit de la méthadone à des doses variables pour leur dépendance (18). L'âge gestationnel médian à la naissance était de 38 semaines et le poids à la naissance était de 2730 grammes. Vingt-deux pour cent des nourrissons ont été allaités pendant au moins 72 heures. La régression logistique multivariée a montré que la dose prescrite de méthadone chez ces femmes influençait indépendamment la probabilité d'un traitement pharmacologique du NAS (p<0,001). Cependant, pour les nourrissons allaités pendant au moins 72 heures, la probabilité d'avoir besoin d'un traitement pharmacologique pour le NAS était significativement réduite (OR 0,55, intervalle de confiance à 95 % 0,34 - 0,88, p = 0,013).

Les opiacés maternels sont transmis par le lait maternel au nourrisson. La quantité de méthadone et de buprénorphine transférée dans le lait maternel s'est avérée faible, mais peut être suffisamment importante pour entraîner une certaine amélioration des scores.

Bien que ces études aient fait état d'améliorations (diminutions) du score NAS ou d'une réduction de la durée du traitement par l'allaitement, aucun rapport n'a examiné le lait maternel de donneuses, qui est testé pour être exempt de drogues illicites, et son effet sur les sous-systèmes gastro-intestinaux. scores de l'algorithme de Finnegan. Compte tenu des avantages généraux du lait maternel pour le nourrisson humain et de ces rapports limités sur l'amélioration du bien-être néonatal chez les nourrissons allaités atteints de NAS, cette étude est conçue pour développer des données pilotes sur l'acceptabilité et les avantages du lait maternel de donneuse pour les nourrissons subissant un traitement pharmacologique pour NAS. Plus précisément, les sous-scores GI, ainsi que les scores totaux, seront comparés entre les nourrissons historiquement nourris au lait maternisé et ceux inscrits dans une période d'étude de 2 semaines sur le lait maternel.

But de l'étude : tester l'hypothèse nulle suivante :

Les nourrissons ayant reçu un diagnostic de syndrome d'abstinence néonatale (NAS) en raison d'une exposition in utero aux opiacés, nourris au lait maternel de donneuses, auront des sous-scores IG/alimentation similaires de l'outil de notation Finnegan par rapport aux nourrissons (historiques) nourris au lait maternisé.

Un rejet de l'hypothèse nulle sera utilisé pour concevoir un essai randomisé de lait maternel de donneur chez les nourrissons atteints de NAS.

Méthodes :

Une fois que les symptômes de sevrage du nourrisson ont été stabilisés avec de la morphine orale et que la mère a accepté de participer (consentement éclairé signé et autorisation de recherche), les nourrissons seront assignés à recevoir uniquement du lait maternel de donneuses (Lait de donneuses Co-op, Medolac Laboratories, Lake Oswego, OU) pour une durée de 2 semaines. La supplémentation en vitamines ou d'autres ajustements nutritionnels seront à la discrétion du médecin traitant.

Les scores du nourrisson Finnegan seront évalués selon le protocole NAS actuel. Le dosage de la morphine orale (augmentation ou doses de sevrage) sera conforme au protocole NAS actuel.

Voir la fiche de collecte de données pour la liste détaillée des variables.

Analyses statistiques:

Des statistiques descriptives seront fournies. Comme il s'agit d'une étude pilote, aucune statistique inférentielle ne sera appliquée.