Donor human mælk i neonatal abstinenssyndrom (DHM&NAS)

Baggrund

Neonatal abstinenssyndrom (NAS) er et medicinabstinenssyndrom, der primært opstår efter prænatal eksponering for opiater. Symptomer kan være til stede ved fødslen, men topper ofte ved 48-72 efter fødslen. Begyndelsen af ​​symptomer påvirkes af halveringstiden for den opiat, der anvendes under graviditeten i kombination med moderens og spædbarnets metabolisme. Forekomsten af ​​NAS er steget betydeligt siden 2000 både nationalt og i Commonwealth of Kentucky, hvilket har ført til en betydelig stigning i sundhedsressourceudnyttelsen og (figur 1).

2012 National Survey on Drug Use and Health fandt, at ulovligt stofmisbrug påvirkede ~130.000 graviditeter i USA fra 2011-2012, og at cirka 20% af disse graviditeter (26.000) involverede opiater. (SAMSA Center for Behavioural Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick et al. brugt Kids' Inpatient Database (KID) fra Agency for Health Care Research and Quality til at evaluere forekomsten af ​​moderens opiatbrug under graviditeten (1). Han og hans team bemærkede en væsentlig stigning i antallet af mødre, der bruger opiater - 1,19 pr. 1000 hospitalsfødsler i 2000 til 5,63 pr. 1000 hospitalsfødsler i 2009. Som et resultat var der en øget diagnose af NAS fra 1,20 pr. 1000 hospitalsfødsler i 2000 til 3,39 pr. 1000 hospitalsfødsler i 2009. Dette er en stigning på 2,8 gange, hvilket betyder, at hver time hver dag gennemgår 1 nyfødt i USA medicinabstinenser.

Kentucky Injury Prevention and Research Center rapporterede, at 824 spædbørn i staten Kentucky blev indlagt for neonatal abstinens efter eksponering for opiater i 2012. Dette repræsenterer en stigning på 18 % fra 2011 og en stigning på 4,5 gange fra 2005. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data for 2010-2012). NAS er et spørgsmål af epidemiske proportioner både for Kentucky og nationen. Det resulterer i langvarige indlæggelser og øgede sundhedsudgifter. I 2009 blev de samlede gebyrer for NAS-behandling noteret til at være omkring $720 millioner på nationalt plan, op fra cirka $190 millioner i 2000 (1). Kentucky-data fra 2012 rapporterer en omkostning på $40 millioner dollars til neonatal medicinabstinensbehandling, som er steget fra $200.000 i 2000. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data for 2010-2012). Størstedelen af ​​disse omkostninger (75-80%) betales af statens Medicaid-program (figur 2).

Brændte fjernelse af eksogene opiater på tidspunktet for levering resulterer i uafbrudt stimulering af cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP), og som øger noradrenalinniveauer og resulterer i kliniske symptomer på lægemiddelabstinenser hos den nyfødte (2). Symptomerne omfatter tegn på centralnervesystemet (CNS) (kramper, irritabilitet, rysten), autonome forstyrrelser (sved, gaben, tilstoppet næse, lav feber, pletter) og gastrointestinal (GI) dysfunktion (diarré, opkastning, dårlig fodring og regurgitation) . Kohorten af ​​abstinenssymptomer er dikteret af placeringen af ​​µ opioidreceptorer, som er koncentreret i hjernen, men som også findes i sensoriske nerver, mastceller og i mave-tarmkanalen(3).

Behandling af abstinenssymptomer omfatter symptomatisk behandling af milde symptomer og farmakologisk intervention ud over symptomatisk behandling af moderate til svære symptomer. American Academic of Pediatrics (AAP) og eksperter på området anbefaler opioiderstatningsterapi som den første linje i farmakologisk intervention i opioid-induceret abstinens. Den mest almindeligt anvendte medicin er oral morfin. Phenobarbital og clonidin er blevet brugt som adjuverende terapier med en vis succes hos spædbørn med mere alvorlige symptomer. Påbegyndelse, eskalering og fravænning af farmakologisk terapi er baseret på observatørvurderingsskalaer, hvoraf den mest almindelige er Finnegan-skalaen(4). Selvom observatørvurderede skalaer er en væsentlig komponent i vurderingen og behandlingen af ​​neonatal medicinabstinens, mangler de strenge psykometriske tests for at fastslå pålidelighed og validitet, er subjektive og har været vanskelige at standardisere på tværs af vuggestuer (5).

Spædbørn, der gennemgår opiatabstinenser, som nævnt ovenfor, har problemer med at spise, herunder spyt, opstød og diarré. Finnegan-scoringsværktøjet inkluderer en række fodringsvurderinger inden for totalscoringsalgoritmen (tabel 1). Modermælk har vist sig at være den bedst tolererede ernæringsstøtte for de fleste spædbørn og er citeret af AAP som den foretrukne metode til at fodre alle spædbørn (6). AAP anser dog brugen af ​​marihuana, kokain, metamfetamin og uovervåget opiatbrug under graviditet for at være en kontraindikation for amning (7). For de fleste gadestoffer opvejer risikoen for spædbarnet ved igangværende aktiv brug af moderen fordelene ved amning, fordi doserne af det eller de stoffer, der anvendes, og forurenende stoffer i stoffet er ukendte (8-11). AAP anerkender, at hvis en mor er i et overvåget metadonbehandlingscenter og er fri for at bruge andre misbrugsstoffer, så er amning en væsentlig komponent i spædbarnets pleje. Men de fleste spædbørn med NAS fodres med modermælkserstatning af en række forskellige årsager, herunder bekymringer om fortsat brug af moderen.

Modermælk er en komplet ernæringsfødevare for de første 6 levemåneder hos et spædbarn. Bortset fra dens ernæringsmæssige sammensætning (specifik til støtte for det menneskelige spædbarn), indeholder den hormoner, immunoglobuliner og vækstfaktorer, der stimulerer gastrointestinal vækst og motilitet, som igen fremmer modningen og beskyttelsen af ​​mave-tarmkanalen. Mediatorer som neurotensin og motilin fremmer GI-motilitet, mens frie aminosyrer nærer tarmvækst (12,13). Fodring med modermælk har vist sig at øge mavetømningen (14,15) og laktaseaktiviteten (16) i tarmen, hvilket forbedrer fodringstolerancen. En diæt med modermælk er også forbundet med postnatal tarmkolonisering af gavnlige bakterier (Lactobacillus og Bifidobacteria). Sammenfattende, sammenlignet med modermælkserstatning, ser modermælk ud til at være en mere egnet diæt for nyfødte med risiko for GI-dysfunktion.

To retrospektive undersøgelser af effekten af ​​amning på kliniske symptomer på NAS er blevet rapporteret. McQueen et al gennemgik 28 mor-spædbarn-par med maternel metadoneksponering og spædbørns symptomer på NAS (17). Mødre- og spædbørnsdemografi blev registreret sammen med fodringstype, Finnegan-score og spædbørns medicinbrug under abstinenser. Ernæringskohorter blev skabt ved at kvantificere varigheden af ​​amning under indlæggelse. Modermælkserstatningsspædbørn modtog >75 % af al fodring som modermælkserstatning (n=9), ammede spædbørn modtog >75 % af fodringen ved brystet (n=8). Resten blev betragtet som foderkombinationer (n=11). Kombinationsfødere var lidt mindre modne (35,6 uger) og af lavere fødselsvægt (2608 g) end ammet (38,8 uger og 3025 g) eller modermælkserstatning (39,1 uger og 3302 gram). Ammede spædbørn fik færre score, havde signifikant lavere samlede Finnegan-score og færre scores >8 sammenlignet med spædbørn med modermælkserstatning og kombinationsernæring (p≤0,001).

Dryden et al. udførte en retrospektiv kohorteundersøgelse af 437 spædbørn født af kvinder, der fik ordineret metadon i forskellige doser til deres afhængighed (18). Median gestationsalder ved fødslen var 38 uger og fødselsvægten var 2730 gram. 22 procent af spædbørn blev ammet i mindst 72 timer. Multivariat logistisk regression viste, at den ordinerede dosis metadon hos disse kvinder uafhængigt påvirkede sandsynligheden for farmakologisk behandling for NAS (p<0,001). Men for spædbørn, der blev ammet i mindst 72 timer, var oddsene for at have behov for farmakologisk behandling for NAS signifikant reduceret (ELLER 0,55, 95 % konfidensinterval 0,34 - 0,88, p=0,013).

Moderens opiater overføres gennem modermælken til spædbarnet. Mængden af ​​metadon og buprenorphin, der overføres til modermælken, har vist sig at være lille, men kan være signifikant nok til at føre til en vis forbedring i score.

Selvom disse undersøgelser har rapporteret forbedringer (fald) i NAS-scoring eller reduceret varighed af behandling med amning, er der ingen rapporter, der har set på donormodermælk, som er testet for at være fri for illegale stoffer, og dens effekt på GI sub- scores af Finnegan-algoritmen. I betragtning af de generelle fordele ved modermælk for det menneskelige spædbarn og disse begrænsede rapporter om forbedret neonatalt velvære hos ammede spædbørn med NAS, er denne undersøgelse designet til at udvikle pilotdata om acceptabiliteten og fordelene ved donormodermælk til spædbørn, der gennemgår farmakologisk behandling for NAS. Specifikt vil GI sub-scores, såvel som de samlede scorer, blive sammenlignet mellem spædbørn, der historisk er blevet fodret med modermælkserstatning, og dem, der er indskrevet i en 2-ugers donor-modermælksundersøgelsesperiode.

Formålet med undersøgelsen: at teste følgende nulhypotese:

Spædbørn med en diagnose af neonatal abstinenssyndrom (NAS) på grund af in-utero eksponering for opiater, fodret med donormodermælk, vil have lignende GI/ernæringsunderscore af Finnegan-scoringsværktøjet sammenlignet med (historiske) spædbørn, der fodres med modermælkserstatning.

En afvisning af nulhypotesen vil blive brugt til at designe et randomiseret forsøg med donormodermælk hos spædbørn med NAS.

Metoder:

Når spædbarnets abstinenssymptomer er blevet stabiliseret med oral morfin, og moderen har accepteret deltagelse (underskrevet informeret samtykke og forskningsgodkendelse), vil spædbørn blive tildelt kun at modtage donormodermælk (Co-op donormælk, Medolac Laboratories, Lake Oswego, ELLER) i en periode på 2 uger. Vitamintilskud eller andre ernæringsmæssige justeringer vil være efter den behandlende læges skøn.

Spædbørns Finnegan-score vil blive vurderet i henhold til den nuværende NAS-protokol. Oral morfindosering (stigninger eller fravænningsdoser) vil være i overensstemmelse med den nuværende NAS-protokol.

Se dataindsamlingsark for en detaljeret liste over variabler.

Statistisk analyse:

Der vil blive leveret beskrivende statistik. Da dette er en pilotundersøgelse, vil der ikke blive anvendt konklusioner.