Donatore di latte umano nella sindrome da astinenza neonatale (DHM&NAS)

Sfondo

La sindrome da astinenza neonatale (NAS) è una sindrome da astinenza da droghe che si verifica principalmente dopo l'esposizione prenatale agli oppiacei. I sintomi possono essere presenti alla nascita, ma spesso raggiungono il picco a 48-72 anni dopo il parto. L'insorgenza dei sintomi è influenzata dall'emivita dell'oppioide utilizzato durante la gravidanza in combinazione con il metabolismo materno e infantile. L'incidenza della NAS è aumentata notevolmente dal 2000 sia a livello nazionale che nel Commonwealth del Kentucky, portando a un aumento significativo dell'utilizzo delle risorse sanitarie e (Figura 1).

Il National Survey on Drug Use and Health del 2012 ha rilevato che l'abuso di droghe illecite ha interessato circa 130.000 gravidanze negli Stati Uniti dal 2011 al 2012 e che circa il 20% di tali gravidanze (26.000) riguardava oppiacei. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick et al. ha utilizzato il Kids' Inpatient Database (KID) dell'Agenzia per la ricerca e la qualità dell'assistenza sanitaria per valutare l'incidenza dell'uso materno di oppiacei durante la gravidanza (1). Lui e il suo team hanno notato un sostanziale aumento del numero di madri che usano oppiacei: da 1,19 per 1000 parti in ospedale nel 2000 a 5,63 per 1000 parti in ospedale nel 2009. Di conseguenza, vi è stato un aumento della diagnosi di NAS da 1,20 per 1000 parti ospedalieri nel 2000 a 3,39 per 1000 parti ospedalieri nel 2009. Si tratta di un aumento di 2,8 volte, il che significa che ogni ora di ogni giorno, 1 neonato negli Stati Uniti subisce l'astinenza dal farmaco.

Il Kentucky Injury Prevention and Research Center ha riferito che 824 bambini nello stato del Kentucky sono stati ricoverati in ospedale per astinenza neonatale dopo l'esposizione agli oppiacei nel 2012. Ciò rappresenta un aumento del 18% rispetto al 2011 e un aumento di 4,5 volte rispetto al 2005. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Dati per il 2010-2012). La NAS è un problema di proporzioni epidemiche sia per il Kentucky che per la nazione. Si traduce in ricoveri prolungati e aumento dei costi sanitari. Nel 2009, le spese totali per il trattamento NAS sono risultate pari a circa $ 720 milioni a livello nazionale, rispetto a circa $ 190 milioni nel 2000 (1). I dati del Kentucky del 2012 riportano un costo di $ 40 milioni di dollari per il trattamento di astinenza da droghe neonatali, che è aumentato da $ 200.000 nel 2000. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Dati per il 2010-2012). La maggior parte di questi costi (75-80%) è pagata dal programma statale Medicaid (Figura 2).

La rimozione precipitosa degli oppiacei esogeni al momento del parto si traduce in una stimolazione incontrastata da parte dell'adenosina monofosfato ciclico (cAMP) che aumenta i livelli di norepinefrina e si traduce in sintomi clinici di astinenza dal farmaco nel neonato (2). I sintomi includono segni del sistema nervoso centrale (SNC) (convulsioni, irritabilità, tremori), disturbi autonomici (sudorazione, sbadigli, naso chiuso, febbricola, chiazze) e disfunzione gastrointestinale (GI) (diarrea, vomito, scarsa alimentazione e rigurgito) . La coorte dei sintomi di astinenza è dettata dalla posizione dei recettori µ per gli oppioidi, che sono concentrati nel cervello ma si trovano anche nei nervi sensoriali, nei mastociti e nel tratto gastrointestinale(3).

Il trattamento dei sintomi di astinenza comprende la cura sintomatica per i sintomi lievi e l'intervento farmacologico oltre alla cura sintomatica per i sintomi da moderati a gravi. L'American Academic of Pediatrics (AAP) e gli esperti del settore raccomandano la terapia sostitutiva con oppioidi come intervento farmacologico di prima linea nell'astinenza indotta da oppioidi. Il farmaco più comunemente usato è la morfina orale. Il fenobarbital e la clonidina sono stati usati come terapie adiuvanti con un certo successo nei neonati con sintomi più gravi. L'inizio, l'escalation e lo svezzamento della terapia farmacologica si basano su scale valutate dall'osservatore, la più comune delle quali è la scala Finnegan(4). Sebbene le scale valutate dall'osservatore siano una componente essenziale nella valutazione e nel trattamento dell'astinenza da farmaci neonatale, mancano di test psicometrici rigorosi per stabilire l'affidabilità e la validità, sono soggettive e sono state difficili da standardizzare tra i nidi (5).

I neonati sottoposti a astinenza da oppiacei, come notato sopra, hanno difficoltà di alimentazione, inclusi sputi, rigurgito e diarrea. Lo strumento di punteggio Finnegan include una serie di valutazioni dell'alimentazione all'interno dell'algoritmo di punteggio totale (Tabella 1). Il latte materno ha dimostrato di essere il supporto nutrizionale meglio tollerato per la maggior parte dei neonati ed è citato dall'AAP come il metodo preferito per l'alimentazione di tutti i neonati (6). Tuttavia, l'AAP considera l'uso di marijuana, cocaina, metanfetamine e l'uso non controllato di oppiacei durante la gravidanza una controindicazione all'allattamento al seno (7). Per la maggior parte delle droghe da strada, i rischi per il bambino derivanti dall'uso attivo continuo da parte della madre superano i benefici dell'allattamento al seno perché le dosi delle droghe utilizzate ei contaminanti all'interno della droga sono sconosciuti (8-11). L'AAP riconosce che se una madre si trova in un centro di trattamento con metadone supervisionato ed è libera dall'uso di altre droghe d'abuso, l'allattamento al seno è una componente essenziale della cura del bambino. Tuttavia, la maggior parte dei bambini con NAS viene nutrita con latte artificiale per una serie di motivi, comprese le preoccupazioni per il continuo uso materno.

Il latte materno è un alimento nutrizionale completo per i primi 6 mesi di vita del neonato a termine. Oltre alla sua composizione nutrizionale (specifica per il sostegno del neonato umano), contiene ormoni, immunoglobuline e fattori di crescita che stimolano la crescita e la motilità gastrointestinale che, a loro volta, promuovono la maturazione e la protezione del tratto gastrointestinale. Mediatori come la neurotensina e la motilina promuovono la motilità gastrointestinale mentre gli amminoacidi liberi alimentano la crescita intestinale (12,13). È stato dimostrato che l'alimentazione con latte materno aumenta lo svuotamento gastrico (14,15) e l'attività della lattasi (16) nell'intestino, il che migliora la tolleranza alimentare. Una dieta a base di latte umano è anche associata alla colonizzazione intestinale postnatale da parte di batteri benefici (Lactobacillus e Bifidobacteria). In sintesi, rispetto all'alimentazione artificiale, il latte materno sembra essere una dieta più adatta per il neonato a rischio di disfunzione gastrointestinale.

Sono stati riportati due studi retrospettivi sull'effetto dell'allattamento al seno sui sintomi clinici della NAS. McQueen et al. hanno esaminato 28 coppie madre-bambino con esposizione materna al metadone e sintomi infantili di NAS (17). I dati demografici materni e infantili sono stati registrati insieme al tipo di alimentazione, ai punteggi Finnegan e all'utilizzo di farmaci infantili durante l'astinenza. Le coorti di alimentazione sono state create quantificando la durata dell'allattamento al seno durante il ricovero. I bambini allattati con latte artificiale hanno ricevuto >75% di tutte le poppate come latte artificiale (n=9), i bambini allattati al seno hanno ricevuto >75% delle poppate al seno (n=8). Gli altri sono stati considerati alimentatori combinati (n=11). Gli allattatori combinati erano leggermente meno maturi (35,6 settimane) e di peso alla nascita inferiore (2608 g) rispetto a quelli allattati al seno (38,8 settimane e 3025 g) o alimentati con latte artificiale (39,1 settimane e 3302 grammi). I bambini allattati al seno hanno ricevuto meno punteggi, avevano punteggi Finnegan complessivi significativamente più bassi e meno punteggi >8 rispetto ai bambini alimentati con latte artificiale e combinato (p≤0,001).

Dryden et al. ha condotto uno studio di coorte retrospettivo su 437 bambini nati da donne a cui era stato prescritto metadone in dosi variabili per la loro dipendenza (18). L'età gestazionale media alla nascita era di 38 settimane e il peso alla nascita era di 2730 grammi. Il 22% dei bambini è stato allattato al seno per almeno 72 ore. La regressione logistica multivariata ha mostrato che la dose prescritta di metadone in queste donne influenzava in modo indipendente la probabilità di trattamento farmacologico per NAS (p<0,001). Tuttavia, per i bambini allattati al seno per almeno 72 ore, la probabilità di aver bisogno di un trattamento farmacologico per NAS era significativamente ridotta (OR 0,55, intervallo di confidenza 95% 0,34 - 0,88, p=0,013).

Gli oppiacei materni vengono trasmessi al bambino attraverso il latte materno. La quantità di metadone e buprenorfina trasferita nel latte materno è risultata essere piccola, ma potrebbe essere abbastanza significativa da portare a un certo miglioramento dei punteggi.

Mentre questi studi hanno riportato miglioramenti (diminuzioni) nel punteggio NAS o riduzione della durata del trattamento con l'allattamento al seno, non ci sono rapporti che hanno esaminato il latte umano donato, che è testato per essere privo di droghe illecite, e il suo effetto sul tratto gastrointestinale punteggi dell'algoritmo di Finnegan. Dati i benefici generali del latte materno per il neonato umano e questi rapporti limitati di miglioramento del benessere neonatale nei neonati allattati al seno con NAS, questo studio è progettato per sviluppare dati pilota sull'accettabilità e il beneficio del latte umano donato per i neonati sottoposti a trattamento farmacologico per NAS. Nello specifico, i punteggi parziali GI, così come i punteggi totali, saranno confrontati tra i bambini storicamente alimentati con latte artificiale e quelli arruolati in un periodo di studio di latte umano donato di 2 settimane.

Scopo dello studio: verificare la seguente ipotesi nulla:

I neonati con una diagnosi di sindrome da astinenza neonatale (NAS) dovuta all'esposizione in utero agli oppiacei, alimentati con latte umano donato, avranno sottopunteggi GI/alimentazione simili dello strumento di punteggio Finnegan rispetto ai neonati (storici) alimentati con latte artificiale.

Un rifiuto dell'ipotesi nulla verrà utilizzato per progettare uno studio randomizzato di latte umano donato in neonati con NAS.

Metodi:

Una volta che i sintomi di astinenza del neonato sono stati stabilizzati con morfina orale e la madre ha acconsentito alla partecipazione (consenso informato firmato e autorizzazione alla ricerca), i neonati saranno assegnati a ricevere solo latte umano donato (Co-op donor milk, Medolac Laboratories, Lake Oswego, O) per un periodo di 2 settimane. L'integrazione vitaminica o altri aggiustamenti nutrizionali saranno a discrezione del medico curante.

I punteggi di Finnegan infantile saranno valutati secondo l'attuale protocollo NAS. Il dosaggio della morfina orale (aumenti o dosi di svezzamento) sarà coerente con l'attuale protocollo NAS.

Vedere la scheda di raccolta dati per l'elenco dettagliato delle variabili.

Analisi statistica:

Verranno fornite statistiche descrittive. Trattandosi di uno studio pilota, non verranno applicate statistiche inferenziali.