Doação de Leite Humano na Síndrome de Abstinência Neonatal (DHM&NAS)

Fundo

A Síndrome de Abstinência Neonatal (NAS) é uma síndrome de abstinência de drogas que ocorre principalmente após a exposição pré-natal a opiáceos. Os sintomas podem estar presentes no nascimento, mas geralmente atingem o pico em 48-72 após o parto. O início dos sintomas é afetado pela meia-vida do opiáceo usado durante a gravidez em combinação com o metabolismo materno e infantil. A incidência de NAS aumentou substancialmente desde 2000, tanto nacionalmente quanto na Comunidade de Kentucky, levando a um aumento significativo na utilização de recursos de saúde e (Figura 1).

A Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde de 2012 constatou que o abuso de drogas ilícitas afetou cerca de 130.000 gestações nos Estados Unidos de 2011 a 2012 e que aproximadamente 20% dessas gestações (26.000) envolveram opiáceos. (Centro SAMSA para Estatísticas e Qualidade de Saúde Comportamental, Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde, 2009-2012). Patrick et ai. utilizou o banco de dados de pacientes internados para crianças (KID) da Agência de Pesquisa e Qualidade de Cuidados de Saúde para avaliar a incidência do uso de opiáceos materno durante a gravidez (1). Ele e sua equipe observaram um aumento substancial no número de mães que usavam opiáceos - 1,19 por 1.000 partos hospitalares em 2000 para 5,63 por 1.000 partos hospitalares em 2009. Como resultado, houve aumento do diagnóstico de NAS de 1,20 por 1.000 partos hospitalares em 2000 para 3,39 por 1.000 partos hospitalares em 2009. Este é um aumento de 2,8 vezes, o que significa que a cada hora de cada dia, 1 recém-nascido nos Estados Unidos sofre abstinência de drogas.

O Centro de Pesquisa e Prevenção de Lesões de Kentucky informou que 824 bebês no estado de Kentucky foram hospitalizados por abstinência neonatal após exposição a opiáceos em 2012. Isso representa um aumento de 18% em relação a 2011 e um aumento de 4,5 vezes em relação a 2005. (Kentucky Centro de Pesquisa e Prevenção de Lesões. Dados de 2010-2012). NAS é uma questão de proporções epidêmicas tanto para Kentucky quanto para o país. Isso resulta em hospitalizações prolongadas e aumento dos custos de saúde. Em 2009, os custos totais para o tratamento NAS foram de aproximadamente $ 720 milhões em todo o país, acima dos $ 190 milhões em 2000 (1). Os dados de Kentucky de 2012 relatam um custo de $ 40 milhões de dólares para o tratamento neonatal de abstinência de drogas, que aumentou de $ 200.000 em 2000. (Kentucky Centro de Pesquisa e Prevenção de Lesões. Dados de 2010-2012). A maioria desses custos (75-80%) é paga pelo programa estadual Medicaid (Figura 2).

A remoção precipitada de opiáceos exógenos no momento do parto resulta em estimulação sem oposição por adenosina monofosfato cíclica (cAMP) e que aumenta os níveis de norepinefrina e resulta em sintomas clínicos de abstinência de drogas no recém-nascido (2). Os sintomas incluem sinais do sistema nervoso central (SNC) (convulsões, irritabilidade, tremores), distúrbios autonômicos (sudorese, bocejos, congestão nasal, febre baixa, manchas) e disfunção gastrointestinal (GI) (diarréia, vômito, má alimentação e regurgitação) . A coorte de sintomas de abstinência é ditada pela localização dos µ receptores opióides, que estão concentrados no cérebro, mas também são encontrados em nervos sensoriais, mastócitos e no trato gastrointestinal(3).

O tratamento dos sintomas de abstinência inclui cuidados sintomáticos para sintomas leves e intervenção farmacológica, além de cuidados sintomáticos para sintomas moderados a graves. O American Academic of Pediatrics (AAP) e especialistas na área recomendam a terapia de reposição de opioides como intervenção farmacológica de primeira linha na abstinência induzida por opioides. O medicamento mais utilizado é a morfina oral. Fenobarbital e clonidina têm sido usados ​​como terapias adjuvantes com algum sucesso em lactentes com sintomas mais graves. O início, escalonamento e desmame da terapia farmacológica são baseados em escalas avaliadas pelo observador, sendo a mais comum a Escala Finnegan(4). Embora as escalas avaliadas por observadores sejam um componente essencial na avaliação e tratamento da abstinência neonatal de drogas, elas carecem de testes psicométricos rigorosos para estabelecer confiabilidade e validade, são subjetivas e têm sido difíceis de padronizar entre creches (5).

Bebês em abstinência de opiáceos, como observado acima, têm dificuldade de alimentação, incluindo cuspir, regurgitação e diarréia. A ferramenta de pontuação Finnegan inclui uma série de avaliações de alimentação dentro do algoritmo de pontuação total (Tabela 1). O leite humano demonstrou ser o melhor suporte nutricional tolerado para a maioria dos lactentes e é citado pela AAP como o método preferido para alimentar todos os lactentes (6). No entanto, a AAP considera o uso de maconha, cocaína, metanfetaminas e uso de opiáceos não supervisionado durante a gravidez uma contraindicação à amamentação (7). Para a maioria das drogas de rua, os riscos para o bebê do uso ativo contínuo pela mãe superam os benefícios da amamentação porque as doses da(s) droga(s) sendo usada(s) e os contaminantes dentro da droga são desconhecidos (8-11). A AAP reconhece que, se a mãe estiver em um centro de tratamento supervisionado com metadona e estiver livre do uso de outras drogas de abuso, a amamentação é um componente essencial dos cuidados com a criança. No entanto, a maioria dos bebês com NAS é alimentada com fórmula por vários motivos, incluindo preocupações sobre o uso materno contínuo.

O leite humano é um alimento nutricional completo para os primeiros 6 meses de vida do lactente a termo. Além de sua composição nutricional (específica para o sustento do lactente humano), contém hormônios, imunoglobulinas e fatores de crescimento que estimulam o crescimento e a motilidade gastrointestinal que, por sua vez, promovem a maturação e proteção do trato GI. Mediadores como a neurotensina e a motilina promovem a motilidade GI enquanto os aminoácidos livres alimentam o crescimento intestinal (12,13). A alimentação com leite humano demonstrou aumentar o esvaziamento gástrico (14,15) e a atividade da lactase (16) no intestino, o que melhora a tolerância alimentar. Uma dieta de leite humano também está associada à colonização intestinal pós-natal por bactérias benéficas (Lactobacillus e Bifidobacteria). Em resumo, quando comparado à alimentação com fórmula, o leite humano parece ser uma dieta mais adequada para neonatos com risco de disfunção GI.

Dois estudos retrospectivos sobre o efeito da amamentação nos sintomas clínicos da NAS foram relatados. McQueen et al revisaram 28 pares mãe-bebê com exposição materna à metadona e sintomas infantis de NAS (17). Dados demográficos maternos e infantis foram registrados junto com o tipo de alimentação, escores de Finnegan e utilização de medicamentos infantis durante a retirada. Coortes de alimentação foram criadas pela quantificação da duração da amamentação durante a hospitalização. Bebês alimentados com fórmula receberam >75% de todas as mamadas como fórmula (n=9), bebês amamentados receberam >75% das mamadas no peito (n=8). O restante foi considerado comedouro combinado (n=11). Os alimentadores combinados eram ligeiramente menos maduros (35,6 semanas) e com menor peso ao nascer (2.608 g) do que os amamentados (38,8 semanas e 3.025 g) ou alimentados com fórmula (39,1 semanas e 3.302 gramas). Bebês amamentados receberam menos pontuações, tiveram pontuações gerais de Finnegan significativamente mais baixas e menos pontuações >8 quando comparados a bebês alimentados com fórmula e combinação (p≤0,001).

Dryden et ai. realizaram um estudo de coorte retrospectivo de 437 bebês nascidos de mulheres com prescrição de metadona em doses variadas para seu vício (18). A mediana da idade gestacional ao nascer foi de 38 semanas e o peso ao nascer foi de 2.730 gramas. Vinte e dois por cento das crianças foram amamentadas por pelo menos 72 horas. A regressão logística multivariada mostrou que a dose prescrita de metadona nessas mulheres influenciou independentemente a probabilidade de tratamento farmacológico para NAS (p<0,001). No entanto, para bebês que foram amamentados por pelo menos 72 horas, a chance de necessitar de tratamento farmacológico para NAS foi significativamente reduzida (OR 0,55, intervalo de confiança de 95% 0,34 - 0,88, p=0,013).

Os opiáceos maternos são transmitidos através do leite materno para o bebê. Verificou-se que a quantidade de metadona e buprenorfina transferida para o leite materno é pequena, mas pode ser significativa o suficiente para levar a alguma melhora nas pontuações.

Embora esses estudos tenham relatado melhorias (diminuições) na pontuação do NAS ou redução na duração do tratamento com amamentação, não há relatos que tenham analisado o leite humano doado, que é testado para ser livre de drogas ilícitas, e seu efeito no sub-GI. pontuações do algoritmo de Finnegan. Dados os benefícios gerais do leite humano para o bebê humano e esses relatos limitados de melhora do bem-estar neonatal em bebês amamentados com NAS, este estudo foi desenvolvido para desenvolver dados piloto sobre a aceitabilidade e benefício do leite humano doado para bebês submetidos a tratamento farmacológico para NAS. Especificamente, as subpontuações GI, bem como as pontuações totais, serão comparadas entre bebês alimentados com fórmula e aqueles inscritos em um período de estudo de leite humano doado de 2 semanas.

Objetivo do estudo: testar a seguinte hipótese nula:

Bebês com diagnóstico de síndrome de abstinência neonatal (NAS) devido à exposição intrauterina a opiáceos, alimentados com leite humano doado, terão subpontuações GI/alimentação semelhantes da ferramenta de pontuação de Finnegan quando comparados a bebês (históricos) alimentados com fórmula.

A rejeição da hipótese nula será usada para projetar um estudo randomizado de leite humano doado em bebês com NAS.

Métodos:

Uma vez que os sintomas de abstinência do bebê tenham sido estabilizados com morfina oral e a mãe tenha concordado em participar (consentimento informado assinado e autorização de pesquisa), os bebês serão designados para receber apenas leite humano doado (leite doado Co-op, Medolac Laboratories, Lake Oswego, OU) por um período de 2 semanas. A suplementação vitamínica ou outros ajustes nutricionais ficarão a critério do médico assistente.

Os escores de Finnegan para bebês serão avaliados de acordo com o protocolo NAS atual. A dosagem oral de morfina (aumentos ou doses de desmame) será consistente com o protocolo NAS atual.

Consulte a planilha de coleta de dados para obter uma lista detalhada de variáveis.

Análise estatística:

Estatísticas descritivas serão fornecidas. Por se tratar de um estudo piloto, nenhuma estatística inferencial será aplicada.