Emberi tej donor újszülöttkori absztinencia szindrómában (DHM&NAS)

Háttér

Az újszülöttkori absztinencia szindróma (NAS) egy kábítószer-megvonási szindróma, amely elsősorban az opiátokkal való születés előtti expozíciót követően jelentkezik. A tünetek születéskor jelentkezhetnek, de gyakran a szülés után 48-72-nél tetőznek. A tünetek megjelenését befolyásolja a terhesség alatt használt opiát felezési ideje az anyai és csecsemő anyagcseréjével kombinálva. A NAS előfordulása 2000 óta jelentősen megnövekedett mind országosan, mind a Kentucky államban, ami az egészségügyi erőforrások felhasználásának jelentős növekedéséhez vezetett (1. ábra).

A 2012-es National Survey on Drug Use and Health megállapította, hogy a tiltott kábítószerrel való visszaélés körülbelül 130 000 terhességet érintett az Egyesült Államokban 2011 és 2012 között, és ezeknek a terhességeknek körülbelül 20%-a (26 000) ópiátokkal járt. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick et al. az Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynökség Kids' Inpatient Database (KID) adatbázisát használta fel, hogy értékelje az anyák terhesség alatti opiáthasználatának gyakoriságát (1). Ő és csapata észrevette, hogy jelentősen megnőtt az ópiátokat fogyasztó anyák száma – 2000-ben 1,19/1000 kórházi szülés 5,63/1000 kórházi szülés 2009-ben. Ennek eredményeként 2000-ben 1,20-ról 1000 kórházi szülésre 3,39-re nőtt a NAS diagnózisa 2009-ben. Ez 2,8-szoros növekedést jelent, ami azt jelenti, hogy az Egyesült Államokban minden órában 1 újszülött esik kábítószer-megvonáson.

A Kentucky Sérülés-megelőzési és Kutatóközpont jelentése szerint Kentucky államban 824 csecsemő került kórházba újszülöttkori elvonás miatt, miután 2012-ben opiátokkal való érintkezésben részesültek. Ez 18%-os növekedést jelent 2011-hez képest és 4,5-szeres növekedést 2005-höz képest. (Kentucky Sérülésmegelőzési és Kutatóközpont. 2010–2012-es adatok). A NAS járványos méretű kérdés Kentuckyban és a nemzetben egyaránt. Ez elhúzódó kórházi kezeléseket és megnövekedett egészségügyi költségeket eredményez. 2009-ben a NAS-kezelés teljes díja országosan körülbelül 720 millió dollár volt, szemben a 2000-es körülbelül 190 millió dollárral (1). A 2012-es kentuckyi adatok szerint az újszülöttkori gyógyszerelvonási kezelés 40 millió dolláros költséggel járt, ami a 2000-es 200 000 dollárról nőtt. (Kentucky Sérülésmegelőzési és Kutatóközpont. 2010–2012-es adatok). E költségek nagy részét (75-80%) az állami Medicaid program fizeti (2. ábra).

Az exogén opiátok hirtelen eltávolítása a szülés időpontjában a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) általi, ellentmondásmentes stimulációt eredményez, ami növeli a noradrenalin szintet, és a gyógyszerelvonás klinikai tüneteit eredményezi az újszülöttben (2). A tünetek közé tartoznak a központi idegrendszer (CNS) jelei (görcsrohamok, ingerlékenység, remegés), autonóm zavarok (izzadás, ásítás, orrdugulás, alacsony fokú láz, foltosodás) és a gyomor-bélrendszeri (GI) diszfunkció (hasmenés, hányás, rossz táplálkozás és regurgitáció). . Az elvonási tünetek csoportját a µ opioid receptorok elhelyezkedése határozza meg, amelyek az agyban koncentrálódnak, de megtalálhatók a szenzoros idegekben, hízósejtekben és a gyomor-bél traktusban is (3).

Az elvonási tünetek kezelése magában foglalja az enyhe tünetek tüneti ellátását és a gyógyszeres beavatkozást a közepesen súlyos és súlyos tünetek tüneti ellátásán túl. Az American Academic of Pediatrics (AAP) és a terület szakértői az opioidpótló terápiát javasolják az opioidok által kiváltott elvonás első vonalbeli farmakológiai beavatkozásaként. A leggyakrabban használt gyógyszer az orális morfium. A fenobarbitált és a klonidint adjuváns terápiaként alkalmazták, némi sikerrel súlyosabb tünetekkel járó csecsemőknél. A farmakológiai terápia megkezdése, eszkalációja és leszokása a megfigyelő által értékelt skálákon alapul, amelyek közül a leggyakoribb a Finnegan-skála (4). Bár a megfigyelők által értékelt skálák alapvető összetevői az újszülöttkori kábítószer-megvonás értékelésének és kezelésének, hiányoznak belőlük a megbízhatóság és érvényesség megállapításához szükséges szigorú pszichometriai tesztek, szubjektívek, és nehezen szabványosíthatók az óvodák között (5).

Az ópiát-megvonáson átesett csecsemőknél, amint azt fentebb említettük, táplálkozási nehézségeik vannak, beleértve a köpködést, a regurgitációt és a hasmenést. A Finnegan pontozó eszköz egy sor takarmányértékelést tartalmaz a teljes pontozási algoritmuson belül (1. táblázat). Az emberi tej a legtöbb csecsemő számára a legjobban tolerálható tápláléktámogatásnak bizonyult, és az AAP ezt az összes csecsemő táplálásának preferált módszereként említi (6). Az AAP azonban úgy véli, hogy a marihuána, kokain, metamfetaminok és felügyelet nélküli opiáthasználat a terhesség alatt a szoptatás ellenjavallata (7). A legtöbb utcai kábítószer esetében a csecsemőt érintő kockázatok, ha az anya folyamatosan aktívan használja, meghaladják a szoptatás előnyeit, mivel a használt gyógyszer(ek) dózisa és a kábítószerben lévő szennyeződések nem ismertek (8-11). Az AAP elismeri, hogy ha egy anya felügyelt metadon-kezelő központban tartózkodik, és mentes az egyéb drogoktól való visszaéléstől, akkor a szoptatás a csecsemő gondozásának elengedhetetlen része. A legtöbb NAS-ban szenvedő csecsemőt azonban különféle okok miatt táplálják tápszerrel, beleértve a folyamatos anyai használat miatti aggodalmakat is.

Az anyatej teljes értékű táplálék a csecsemők életének első 6 hónapjában. Táplálkozási összetételén kívül (specifikusan az emberi csecsemő támogatására) hormonokat, immunglobulinokat és növekedési faktorokat tartalmaz, amelyek serkentik a gyomor-bélrendszer növekedését és mozgékonyságát, amelyek viszont elősegítik a GI traktus érését és védelmét. Az olyan közvetítők, mint a neurotenzin és a motilin, elősegítik a GI motilitását, míg a szabad aminosavak táplálják a bélrendszer növekedését (12, 13). Kimutatták, hogy az anyatejjel történő táplálás fokozza a gyomor kiürülését (14,15) és a laktázaktivitást (16) a bélben, ami javítja a táplálkozási toleranciát. Az anyatej diéta a jótékony baktériumok (Lactobacillus és Bifidobaktériumok) szülés utáni bélrendszeri megtelepedésével is összefügg. Összefoglalva, a tápszeres tápláláshoz képest az anyatej megfelelőbb étrendnek tűnik a GI-működési zavarok kockázatának kitett újszülöttek számára.

Két retrospektív vizsgálatot jelentettek a szoptatásnak a NAS klinikai tüneteire gyakorolt ​​hatásáról. McQueen és munkatársai 28 anya-csecsemő páros anyai metadon-expozíciót és NAS csecsemőtüneteket vizsgáltak meg (17). Feljegyezték az anyák és a csecsemők demográfiai adatait, valamint az etetés típusát, a Finnegan-pontszámokat és a csecsemő gyógyszerhasználatát a megvonás során. Az etetési kohorszokat a szoptatás időtartamának számszerűsítésével hoztuk létre a kórházi kezelés alatt. A tápszerrel táplált csecsemők az összes táplálás több mint 75%-át kapták tápszerként (n = 9), a szoptatott csecsemők az anyatejes táplálás több mint 75%-át (n = 8). A többit kombinált etetőknek tekintettük (n=11). A kombinált etetők valamivel kevésbé érettek (35,6 hét) és kisebb születési súlyúak (2608 g), mint a szoptatottak (38,8 hét és 3025 g) vagy a tápszeres táplálékok (39,1 hét és 3302 gramm). A szoptatott csecsemők kevesebb pontszámot kaptak, szignifikánsan alacsonyabb általános Finnegan-pontszámot és kevesebb pontszámot értek el, mint 8, összehasonlítva a tápszeres és kombinált táplálékkal táplált csecsemőknél (p≤0,001).

Dryden et al. retrospektív kohorszvizsgálatot végzett 437 olyan csecsemő részvételével, akik olyan nőknél születtek, akik különböző dózisokban metadont írtak fel függőségükre (18). A születéskori terhességi átlag 38 hét, a születési súly pedig 2730 gramm volt. A csecsemők 22 százaléka legalább 72 órán át szoptatott. A többváltozós logisztikus regresszió azt mutatta, hogy ezeknél a nőknél az előírt metadon dózis függetlenül befolyásolta a NAS gyógyszeres kezelésének valószínűségét (p<0,001). A legalább 72 órán át szoptatott csecsemőknél azonban szignifikánsan csökkent az esélye annak, hogy NAS miatt gyógyszeres kezelésre van szükségük (OR 0,55, 95%-os konfidencia intervallum 0,34-0,88, p=0,013).

Az anyai opiátok az anyatejen keresztül jutnak a csecsemőbe. Kiderült, hogy az anyatejbe átkerülő metadon és buprenorfin mennyisége kicsi, de elég jelentős lehet ahhoz, hogy némi javulást eredményezzen a pontszámokban.

Míg ezek a vizsgálatok javulást (csökkenést) számoltak be a NAS-pontszámban vagy csökkent a szoptatási kezelés időtartama, nincs olyan jelentés, amely megvizsgálta volna a donor anyatejet, amelyről azt vizsgálták, hogy nem tartalmaz tiltott szereket, és annak a GI-re gyakorolt ​​hatását. a Finnegan algoritmus pontszámait. Figyelembe véve az anyatej általános előnyeit az emberi csecsemők számára, és a NAS-ban szenvedő szoptatott csecsemők újszülöttkori jólétének javulását jelző korlátozott jelentéseket, ez a tanulmány kísérleti adatok kidolgozása a donor anyatej elfogadhatóságáról és előnyeiről a gyógyszeres kezelés alatt álló csecsemők számára. NAS. Pontosabban, a GI részpontszámokat, valamint az összpontszámokat összehasonlítják a hagyományosan tápszerrel táplált csecsemők és a 2 hetes donor anyatej vizsgálati periódusba bevont csecsemők között.

A vizsgálat célja: a következő nullhipotézis tesztelése:

Azok a csecsemők, akiknél újszülöttkori absztinencia szindrómát (NAS) diagnosztizáltak az opiátoknak való méhen belüli expozíció miatt, és akiket donor anyatejjel tápláltak, hasonló GI/táplálási részpontszámot kapnak a Finnegan pontozóeszközben, mint a (korábbi) tápszerrel táplált csecsemőknél.

A nullhipotézis elutasítását fogják használni a donor humán tej randomizált vizsgálatának megtervezéséhez NAS-ban szenvedő csecsemőkben.

Mód:

Miután a csecsemő elvonási tüneteit orális morfiummal stabilizálták, és az anya beleegyezett a részvételbe (aláírt beleegyezés és kutatási engedély), a csecsemők csak donor anyatejet kapnak (Co-op donortej, Medolac Laboratories, Oswego-tó, VAGY) 2 hétig. A vitamin-kiegészítés vagy más táplálkozási módosítás a kezelőorvos döntése alapján történik.

A csecsemő Finnegan pontszámait a jelenlegi NAS protokoll szerint értékelik. Az orális morfium adagolás (a dózis növelése vagy elválasztása) összhangban lesz a jelenlegi NAS protokollal.

A változók részletes listáját lásd az adatgyűjtő lapon.

Statisztikai analízis:

Leíró statisztikákat adunk. Mivel ez egy kísérleti tanulmány, nem alkalmazunk következtetéses statisztikákat.