Donor human melk ved neonatal abstinenssyndrom (DHM&NAS)

Bakgrunn

Neonatal abstinenssyndrom (NAS) er et medikamentabstinenssyndrom som først og fremst oppstår etter prenatal eksponering for opiater. Symptomer kan være tilstede ved fødselen, men topper ofte ved 48-72 etter fødselen. Utbruddet av symptomer påvirkes av halveringstiden til opiatet brukt under graviditet i kombinasjon med maternell og spedbarns metabolisme. Forekomsten av NAS har økt betydelig siden 2000 både nasjonalt og i Commonwealth of Kentucky, noe som har ført til en betydelig økning i ressursutnyttelsen for helsevesenet og (Figur 1).

2012 National Survey on Drug Use and Health fant at ulovlig narkotikamisbruk påvirket ~130 000 graviditeter i USA fra 2011-2012 og at omtrent 20 % av disse svangerskapene (26 000) involverte opiater. (SAMSA Senter for atferdshelsestatistikk og kvalitet, Nasjonal undersøkelse om rusbruk og helse, 2009-2012). Patrick et al. benyttet Kids' Inpatient Database (KID) fra Agency for Health Care Research and Quality for å evaluere forekomsten av mors opiatbruk under graviditet (1). Han og teamet hans bemerket en betydelig økning i antall mødre som bruker opiater - 1,19 per 1000 sykehusfødsler i 2000 til 5,63 per 1000 sykehusfødsler i 2009. Som et resultat ble det en økt diagnose av NAS fra 1,20 per 1000 sykehusfødsler i 2000 til 3,39 per 1000 sykehusfødsler i 2009. Dette er en 2,8-dobling som betyr at hver time hver dag gjennomgår 1 nyfødt i USA medikamentabstinens.

Kentucky Injury Prevention and Research Center rapporterte at 824 spedbarn i delstaten Kentucky ble innlagt på sykehus for neonatal abstinens etter eksponering for opiater i 2012. Dette representerer en økning på 18 % fra 2011 og en 4,5-dobling fra 2005. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data for 2010-2012). NAS er et problem av epidemiske proporsjoner både for Kentucky og nasjonen. Det resulterer i langvarige sykehusinnleggelser og økte helsekostnader. I 2009 ble de totale kostnadene for NAS-behandling notert til å være omtrent $720 millioner nasjonalt, opp fra omtrent $190 millioner i 2000 (1). Kentucky-data fra 2012 rapporterer en kostnad på $40 millioner dollar for neonatal medikamentabstinensbehandling, som har økt fra $200 000 i 2000. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data for 2010-2012). De fleste av disse kostnadene (75-80%) betales av det statlige Medicaid-programmet (figur 2).

Brett fjerning av eksogene opiater ved leveringstidspunktet resulterer i uimotsagt stimulering av syklisk adenosinmonofosfat (cAMP) og som øker noradrenalinnivået og resulterer i kliniske symptomer på medikamentabstinens hos nyfødte (2). Symptomer inkluderer tegn på sentralnervesystemet (CNS) (kramper, irritabilitet, skjelvinger), autonome forstyrrelser (svette, gjesping, tett nese, lavgradig feber, flekking) og gastrointestinal (GI) dysfunksjon (diaré, oppkast, dårlig mating og oppstøt) . Kohorten av abstinenssymptomer er diktert av plasseringen av µ opioidreseptorer, som er konsentrert i hjernen, men som også finnes i sensoriske nerver, mastceller og i GI-kanalen(3).

Behandling av abstinenssymptomer inkluderer symptomatisk behandling for milde symptomer og farmakologisk intervensjon i tillegg til symptomatisk behandling for moderate til alvorlige symptomer. The American Academic of Pediatrics (AAP) og eksperter på feltet anbefaler opioiderstatningsterapi som den første linjens farmakologiske intervensjon i opioid-indusert abstinens. Den mest brukte medisinen er oral morfin. Fenobarbital og klonidin har blitt brukt som adjuvante terapier med en viss suksess hos spedbarn med mer alvorlige symptomer. Initiering, eskalering og avvenning av farmakologisk terapi er basert på observatørvurderte skalaer, den vanligste av disse er Finnegan-skalaen(4). Selv om observatørvurderte skalaer er en essensiell komponent i vurdering og behandling av neonatal medikamentabstinens, mangler de strenge psykometriske tester for å etablere reliabilitet og validitet, er subjektive og har vært vanskelige å standardisere på tvers av barnehager (5).

Spedbarn som gjennomgår abstinens av opiat, som nevnt ovenfor, har problemer med å spise, inkludert spytting, oppstøt og diaré. Finnegan-scoringsverktøyet inkluderer en serie fôringsvurderinger innenfor totalscoringsalgoritmen (tabell 1). Morsmelk har vist seg å være den best tolererte ernæringsstøtten for de fleste spedbarn og er sitert av AAP som den foretrukne metoden for å mate alle spedbarn (6). AAP anser imidlertid bruk av marihuana, kokain, metamfetamin og uovervåket opiatbruk under graviditet som en kontraindikasjon for amming (7). For de fleste gatenarkotika er risikoen for spedbarnet ved pågående aktiv bruk av moren større enn fordelene ved amming fordi dosene av stoffet/stoffene som brukes og forurensninger i stoffet er ukjent (8-11). AAP anerkjenner at hvis en mor er på et overvåket metadonbehandlingssenter og er fri fra å bruke andre misbruksmedisiner, er amming en viktig komponent i spedbarnets omsorg. Imidlertid får de fleste spedbarn med NAS morsmelkerstatning av en rekke årsaker, inkludert bekymringer om fortsatt bruk av mor.

Morsmelk er en komplett næringsmat for de første 6 levemånedene hos terminen spedbarn. Bortsett fra dens ernæringsmessige sammensetning (spesifikt for støtte til det menneskelige spedbarnet), inneholder den hormoner, immunglobuliner og vekstfaktorer som stimulerer gastrointestinal vekst og motilitet som igjen fremmer modning og beskyttelse av GI-kanalen. Mediatorer som neurotensin og motilin fremmer GI-motilitet mens frie aminosyrer gir tarmvekst (12,13). Fôring av morsmelk har vist seg å øke magetømming (14,15) og laktaseaktivitet (16) i tarmen, noe som forbedrer matetoleransen. En diett med human melk er også assosiert med postnatal tarmkolonisering av nyttige bakterier (Lactobacillus og Bifidobacteria). Oppsummert, sammenlignet med ernæringserstatning, ser morsmelk ut til å være en mer passende diett for nyfødte som er i fare for GI-dysfunksjon.

To retrospektive studier av effekten av amming på kliniske symptomer på NAS er rapportert. McQueen et al gjennomgikk 28 mor-spedbarn-par med mors metadoneksponering og spedbarnssymptomer på NAS (17). Demografi for mødre og spedbarn ble registrert sammen med fôringstype, Finnegan-score og spedbarns medisinbruk under abstinenser. Fôringskohorter ble opprettet ved å kvantifisere varigheten av amming under sykehusinnleggelse. Spedbarn som ble matet med morsmelkerstatning fikk >75 % av all mating som morsmelkerstatning (n=9), spedbarn som ammes fikk >75 % av matingen ved brystet (n=8). Resten ble ansett som kombinasjonsmatere (n=11). Kombinasjonsmatere var litt mindre modne (35,6 uker) og hadde lavere fødselsvekt (2608 g) enn ammet (38,8 uker og 3025 g) eller materstatning (39,1 uker og 3302 gram). Spedbarn som ammes fikk færre skårer, hadde signifikant lavere samlede Finnegan-skårer og færre skårer >8 sammenlignet med spedbarn med morsmelkerstatning og kombinasjonsmat (p≤0,001).

Dryden et al. utført en retrospektiv kohortstudie av 437 spedbarn født av kvinner som foreskrevet metadon i varierende doser for deres avhengighet (18). Median svangerskapsalder ved fødselen var 38 uker og fødselsvekten var 2730 gram. 22 prosent av spedbarn ble ammet i minst 72 timer. Multivariat logistisk regresjon viste at den foreskrevne dosen metadon hos disse kvinnene uavhengig påvirket sannsynligheten for farmakologisk behandling for NAS (p<0,001). For spedbarn som ble ammet i minst 72 timer, var imidlertid sjansene for å trenge farmakologisk behandling for NAS signifikant redusert (ELLER 0,55, 95 % konfidensintervall 0,34 – 0,88, p=0,013).

Mors opiater overføres gjennom morsmelk til spedbarnet. Mengden metadon og buprenorfin som overføres i morsmelk har vist seg å være liten, men kan være betydelig nok til å føre til en viss forbedring i poengsummen.

Selv om disse studiene har rapportert forbedringer (reduksjoner) i NAS-scoring eller redusert varighet av behandling med amming, er det ingen rapporter som har sett på donormorsmelk, som er testet for å være fri for ulovlige stoffer, og dens effekt på GI sub- score fra Finnegan-algoritmen. Gitt de generelle fordelene med morsmelk for spedbarn og disse begrensede rapportene om forbedret neonatalt velvære hos spedbarn som ammes med NAS, er denne studien utformet for å utvikle pilotdata om akseptabiliteten og fordelen med donormorsmelk for spedbarn som gjennomgår farmakologisk behandling for NAS. Spesifikt vil GI-subscores, så vel som totalskårer, sammenlignes mellom spedbarn som historisk er matet med morsmelkerstatning og de som er registrert i en 2-ukers donorstudieperiode for morsmelk.

Formålet med studien: å teste følgende nullhypotese:

Spedbarn med en diagnose av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) på grunn av in-utero eksponering for opiater, matet donormorsmelk, vil ha lignende GI/mating sub-skårer av Finnegan-scoringsverktøyet sammenlignet med (historiske) spedbarn matet formel.

En avvisning av nullhypotesen vil bli brukt til å designe en randomisert studie av donormorsmelk hos spedbarn med NAS.

Metoder:

Når spedbarnets abstinenssymptomer er stabilisert med oral morfin og moren har samtykket til deltakelse (signert informert samtykke og forskningsgodkjenning), vil spedbarn bli tildelt kun donormelk (Co-op donormelk, Medolac Laboratories, Lake Oswego, ELLER) i en periode på 2 uker. Vitamintilskudd eller andre ernæringsmessige justeringer vil være etter den behandlende legens skjønn.

Spedbarns Finnegan-score vil bli vurdert i henhold til gjeldende NAS-protokoll. Oral morfindosering (økninger eller avvenningsdoser) vil være i samsvar med gjeldende NAS-protokoll.

Se datainnsamlingsark for detaljert liste over variabler.

Statistisk analyse:

Beskrivende statistikk vil bli gitt. Siden dette er en pilotstudie, vil ingen konklusjonsstatistikk bli brukt.