Donor moedermelk bij neonataal abstinentiesyndroom (DHM&NAS)

Achtergrond

Neonatale abstinentiesyndroom (NAS) is een ontwenningssyndroom dat voornamelijk optreedt na prenatale blootstelling aan opiaten. Symptomen kunnen aanwezig zijn bij de geboorte, maar pieken vaak op 48-72 na de bevalling. Het begin van de symptomen wordt beïnvloed door de halfwaardetijd van het opiaat dat tijdens de zwangerschap wordt gebruikt in combinatie met het metabolisme van de moeder en het kind. De incidentie van NAS is sinds 2000 aanzienlijk toegenomen, zowel nationaal als in het Gemenebest van Kentucky, wat heeft geleid tot een aanzienlijke toename van het gebruik van gezondheidszorgmiddelen (figuur 1).

Uit de nationale enquête over drugsgebruik en gezondheid van 2012 bleek dat ongeoorloofd drugsmisbruik tussen 2011 en 2012 ongeveer 130.000 zwangerschappen in de Verenigde Staten trof en dat bij ongeveer 20% van die zwangerschappen (26.000) opiaten betrokken waren. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Nationale enquête over drugsgebruik en gezondheid, 2009-2012). Patrick et al. maakte gebruik van de Kids' Inpatient Database (KID) van het Agency for Health Care Research and Quality om de incidentie van opiaatgebruik door de moeder tijdens de zwangerschap te evalueren (1). Hij en zijn team constateerden een aanzienlijke toename van het aantal moeders dat opiaten gebruikte - 1,19 per 1000 ziekenhuisbevallingen in 2000 tot 5,63 per 1000 ziekenhuisbevallingen in 2009. Als gevolg hiervan was er een verhoogde diagnose van NAS van 1,20 per 1000 ziekenhuisbevallingen in 2000 tot 3,39 per 1000 ziekenhuisbevallingen in 2009. Dit is een 2,8-voudige toename, wat betekent dat elk uur van elke dag 1 pasgeborene in de Verenigde Staten een ontwenningskuur ondergaat.

Het Kentucky Injury Prevention and Research Center meldde dat 824 baby's in de staat Kentucky in 2012 in het ziekenhuis werden opgenomen wegens ontwenning bij pasgeborenen na blootstelling aan opiaten. Dit vertegenwoordigt een stijging van 18% ten opzichte van 2011 en een 4,5-voudige stijging ten opzichte van 2005. (Kentucky letselpreventie en onderzoekscentrum. Gegevens voor 2010-2012). NAS is een probleem van epidemische proporties, zowel voor Kentucky als voor de natie. Het resulteert in langdurige ziekenhuisopnames en hogere zorgkosten. In 2009 bedroegen de totale kosten voor NAS-behandeling nationaal ongeveer $ 720 miljoen, tegenover ongeveer $ 190 miljoen in 2000 (1). Gegevens uit Kentucky uit 2012 melden $ 40 miljoen dollar voor neonatale ontwenningsbehandelingen, die zijn gestegen van $ 200.000 in 2000. (Kentucky letselpreventie en onderzoekscentrum. Gegevens voor 2010-2012). Het grootste deel van deze kosten (75-80%) wordt betaald door het staatsprogramma Medicaid (figuur 2).

Overhaaste verwijdering van exogene opiaten op het moment van toediening resulteert in ongehinderde stimulatie door cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) en verhoogt de norepinefrinespiegels en resulteert in klinische symptomen van ontwenning van het geneesmiddel bij de pasgeborene (2). Symptomen zijn onder meer symptomen van het centrale zenuwstelsel (CZS) (toevallen, prikkelbaarheid, tremoren), autonome stoornissen (zweten, geeuwen, verstopte neus, lichte koorts, vlekken) en gastro-intestinale (GI) disfunctie (diarree, braken, slechte voeding en regurgitatie). . Het aantal ontwenningsverschijnselen wordt bepaald door de locatie van µ-opioïdereceptoren, die geconcentreerd zijn in de hersenen, maar ook worden aangetroffen in sensorische zenuwen, mestcellen en in het maagdarmkanaal(3).

Behandeling van ontwenningsverschijnselen omvat symptomatische zorg voor milde symptomen en farmacologische interventie naast symptomatische zorg voor matige tot ernstige symptomen. De American Academic of Pediatrics (AAP) en experts in het veld bevelen opioïdvervangende therapie aan als de eerstelijns farmacologische interventie bij door opioïden geïnduceerde ontwenning. Het meest gebruikte medicijn is orale morfine. Fenobarbital en clonidine zijn gebruikt als adjuvante therapieën met enig succes bij zuigelingen met ernstigere symptomen. Initiatie, escalatie en ontwenning van farmacologische therapie zijn gebaseerd op door de waarnemer beoordeelde schalen, waarvan de Finnegan-schaal de meest voorkomende is(4). Hoewel door waarnemers beoordeelde schalen een essentieel onderdeel zijn bij de beoordeling en behandeling van neonatale drugsontwenning, missen ze rigoureuze psychometrische tests om de betrouwbaarheid en validiteit vast te stellen, zijn ze subjectief en zijn ze moeilijk te standaardiseren tussen kinderdagverblijven (5).

Baby's die opiaatontwenning ondergaan, zoals hierboven vermeld, hebben voedingsproblemen, waaronder spugen, regurgitatie en diarree. De Finnegan-scoretool bevat een reeks voedingsbeoordelingen binnen het totale score-algoritme (tabel 1). Van moedermelk is aangetoond dat het de best verdragen voedingsondersteuning is voor de meeste baby's en wordt door de AAP genoemd als de voorkeursmethode voor het voeden van alle baby's (6). De AAP beschouwt het gebruik van marihuana, cocaïne, methamfetamine en gebruik van opiaten zonder toezicht tijdens de zwangerschap echter als een contra-indicatie voor borstvoeding (7). Voor de meeste straatdrugs wegen de risico's voor het kind van voortdurend actief gebruik door de moeder op tegen de voordelen van borstvoeding, omdat de doses van de gebruikte drug(s) en de verontreinigingen in de drug onbekend zijn (8-11). De AAP erkent wel dat als een moeder zich in een methadonbehandelcentrum onder toezicht bevindt en vrij is van het gebruik van andere drugs, borstvoeding een essentieel onderdeel is van de zorg voor het kind. De meeste baby's met NAS krijgen echter om verschillende redenen flesvoeding, waaronder bezorgdheid over het voortdurende gebruik door de moeder.

Moedermelk is een volledige voedingsvoeding voor de eerste 6 maanden van het leven van een voldragen baby. Afgezien van de voedingssamenstelling (specifiek voor de ondersteuning van het menselijke kind), bevat het hormonen, immunoglobulinen en groeifactoren die de gastro-intestinale groei en motiliteit stimuleren, die op hun beurt de rijping en bescherming van het maagdarmkanaal bevorderen. Bemiddelaars zoals neurotensine en motiline bevorderen de GI-motiliteit, terwijl vrije aminozuren de darmgroei voeden (12,13). Het is aangetoond dat voeding met moedermelk de maaglediging (14,15) en de lactase-activiteit (16) in de darm verhoogt, wat de voedingstolerantie verbetert. Een dieet met moedermelk wordt ook in verband gebracht met postnatale darmkolonisatie door nuttige bacteriën (Lactobacillus en Bifidobacteriën). Samenvattend lijkt moedermelk, in vergelijking met flesvoeding, een geschikter dieet te zijn voor de pasgeborene die risico loopt op gastro-intestinale disfunctie.

Er zijn twee retrospectieve onderzoeken gerapporteerd naar het effect van borstvoeding op de klinische symptomen van NAS. McQueen et al beoordeelden 28 moeder-kindparen met maternale blootstelling aan methadon en babysymptomen van NAS (17). De demografische gegevens van de moeder en het kind werden geregistreerd, samen met het voedingstype, de Finnegan-scores en het gebruik van medicatie door het kind tijdens de ontwenning. Voedingscohorten werden gecreëerd door de duur van borstvoeding tijdens ziekenhuisopname te kwantificeren. Zuigelingen die flesvoeding kregen kregen >75% van alle voedingen als flesvoeding (n=9), zuigelingen die borstvoeding kregen kregen >75% van de voedingen aan de borst (n=8). De rest werd beschouwd als combinatievoeders (n=11). Combinatievoeders waren iets minder volwassen (35,6 weken) en hadden een lager geboortegewicht (2608 g) dan borstvoeding (38,8 weken en 3025 g) of flesvoeding (39,1 weken en 3302 gram). Borstgevoede zuigelingen kregen minder scores, hadden significant lagere algemene Finnegan-scores en minder scores >8 in vergelijking met flesvoeding en combinatiegevoede zuigelingen (p≤0,001).

Dryden et al. voerde een retrospectieve cohortstudie uit van 437 baby's van vrouwen die methadon in verschillende doses hadden voorgeschreven voor hun verslaving (18). De mediane zwangerschapsduur bij de geboorte was 38 weken en het geboortegewicht was 2730 gram. Tweeëntwintig procent van de baby's kreeg gedurende ten minste 72 uur borstvoeding. Multivariate logistische regressie toonde aan dat de voorgeschreven dosis methadon bij deze vrouwen onafhankelijk van elkaar de kans op farmacologische behandeling van NAS beïnvloedde (p<0,001). Echter, voor baby's die ten minste 72 uur borstvoeding kregen, was de kans dat ze een farmacologische behandeling nodig hadden voor NAS significant verminderd (OR 0,55, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,34 - 0,88, p=0,013).

Maternale opiaten worden via de moedermelk overgedragen op het kind. De hoeveelheid methadon en buprenorfine die in de moedermelk wordt overgedragen, is klein gebleken, maar kan significant genoeg zijn om tot enige verbetering van de scores te leiden.

Hoewel deze onderzoeken verbeteringen (afnames) in NAS-scores of een kortere behandelingsduur met borstvoeding hebben gemeld, zijn er geen rapporten die hebben gekeken naar moedermelk van donoren, die is getest om vrij te zijn van illegale drugs, en het effect ervan op de maag-darmsubstantie. scores van het Finnegan-algoritme. Gezien de algemene voordelen van moedermelk voor het menselijke kind en deze beperkte meldingen van verbeterd neonataal welzijn bij zuigelingen die borstvoeding krijgen met NAS, is deze studie opgezet om proefgegevens te ontwikkelen over de aanvaardbaarheid en het voordeel van moedermelk van donoren voor zuigelingen die een farmacologische behandeling ondergaan voor NAS. In het bijzonder zullen GI-subscores, evenals totaalscores, worden vergeleken tussen zuigelingen die in het verleden flesvoeding kregen en degenen die deelnamen aan een studieperiode van 2 weken met donormoedermelk.

Doel van het onderzoek: de volgende nulhypothese testen:

Baby's met de diagnose neonataal abstinentiesyndroom (NAS) als gevolg van in-utero blootstelling aan opiaten, gevoed met moedermelk van donoren, zullen vergelijkbare GI/voedende subscores van de Finnegan-scoretool hebben in vergelijking met (historische) baby's die flesvoeding krijgen.

Een verwerping van de nulhypothese zal worden gebruikt om een ​​gerandomiseerde studie van moedermelk van donoren bij zuigelingen met NAS op te zetten.

methoden:

Zodra de ontwenningsverschijnselen van het kind zijn gestabiliseerd met orale morfine en de moeder heeft ingestemd met deelname (ondertekende geïnformeerde toestemming en onderzoeksautorisatie), zullen baby's worden toegewezen om alleen moedermelk van donoren te krijgen (Co-op donormelk, Medolac Laboratories, Lake Oswego, OF) voor een periode van 2 weken. Vitaminesuppletie of andere voedingsaanpassingen zijn ter beoordeling van de behandelend arts.

Infant Finnegan-scores worden beoordeeld volgens het huidige NAS-protocol. Orale morfinedosering (verhoging of ontwenningsdosis) zal consistent zijn met het huidige NAS-protocol.

Zie het gegevensverzamelingsblad voor een gedetailleerde lijst met variabelen.

Statistische analyse:

Beschrijvende statistieken zullen worden verstrekt. Aangezien dit een pilootstudie is, zullen er geen verklarende statistieken worden toegepast.