Donator Human Milk i Neonatal Abstinence Syndrome (DHM&NAS)

Bakgrund

Neonatal abstinenssyndrom (NAS) är ett drogabstinenssyndrom som uppstår främst efter födselexponering för opiater. Symtomen kan vara närvarande vid födseln, men toppar ofta vid 48-72 efter förlossningen. Symtomdebuten påverkas av halveringstiden för de opiater som används under graviditeten i kombination med maternell och spädbarns metabolism. Förekomsten av NAS har ökat avsevärt sedan 2000 både nationellt och i Commonwealth of Kentucky, vilket leder till en betydande ökning av resursutnyttjandet av sjukvården och (Figur 1).

2012 års nationella undersökning om droganvändning och hälsa fann att olagligt drogmissbruk påverkade ~130 000 graviditeter i USA från 2011-2012 och att cirka 20 % av dessa graviditeter (26 000) involverade opiater. (SAMSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality, National Survey on Drug Use and Health, 2009-2012). Patrick et al. använde Kids' Inpatient Database (KID) från Agency for Health Care Research and Quality för att utvärdera förekomsten av moderns opiatanvändning under graviditeten (1). Han och hans team noterade en avsevärd ökning av antalet mödrar som använder opiater - 1,19 per 1 000 sjukhusfödslar 2000 till 5,63 per 1 000 sjukhusfödslar 2009. Som ett resultat av detta, var det en ökad diagnos av NAS från 1,20 per 1 000 sjukhusfödslar 2000 till 3,39 per 1 000 sjukhusfödslar 2009. Detta är en 2,8-faldig ökning vilket innebär att varje timme varje dag genomgår 1 nyfödd i USA drogabstinens.

Kentucky Injury Prevention and Research Center rapporterade att 824 spädbarn i delstaten Kentucky lades in på sjukhus för neonatal abstinens efter exponering för opiater 2012. Detta motsvarar en ökning med 18 % från 2011 och en 4,5-faldig ökning från 2005. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data för 2010-2012). NAS är en fråga av epidemiska proportioner både för Kentucky och nationen. Det resulterar i förlängda sjukhusvistelser och ökade vårdkostnader. Under 2009 noterades de totala avgifterna för NAS-behandling till cirka 720 miljoner USD nationellt, upp från cirka 190 miljoner USD 2000 (1). Kentucky-data från 2012 rapporterar en kostnad på 40 miljoner dollar för abstinensbehandling för neonatal läkemedel, som har ökat från 200 000 dollar år 2000. (Kentucky Injury Prevention and Research Center. Data för 2010-2012). Majoriteten av dessa kostnader (75-80%) betalas av statens Medicaid-program (Figur 2).

Snabbt avlägsnande av exogena opiater vid tidpunkten för tillförseln resulterar i oavbruten stimulering av cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP) och vilket ökar noradrenalinnivåerna och resulterar i kliniska symptom på läkemedelsabstinens hos nyfödd (2). Symtom inkluderar tecken på centrala nervsystemet (CNS) (kramper, irritabilitet, skakningar), autonoma störningar (svettning, gäspning, nästäppa, låggradig feber, fläckar) och gastrointestinala (GI) dysfunktion (diarré, kräkningar, dålig matning och uppstötningar) . Kohorten av abstinenssymtom dikteras av lokaliseringen av µ-opioidreceptorer, som är koncentrerade i hjärnan men också finns i sensoriska nerver, mastceller och i mag-tarmkanalen(3).

Behandling av abstinenssymtom innefattar symtomatisk vård vid lindriga symtom och farmakologisk intervention utöver symptomatisk vård vid måttliga till svåra symtom. American Academic of Pediatrics (AAP) och experter inom området rekommenderar opioidersättningsterapi som den första linjens farmakologiska intervention vid opioid-inducerad abstinens. Det vanligaste läkemedlet är oralt morfin. Fenobarbital och klonidin har använts som adjuvanta terapier med viss framgång hos spädbarn med svårare symtom. Initiering, eskalering och avvänjning av farmakologisk terapi baseras på observatörsklassade skalor, den vanligaste av dessa är Finnegan-skalan(4). Även om observatörsklassade skalor är en viktig komponent i bedömningen och behandlingen av neonatal drogabstinens, saknar de rigorösa psykometriska tester för att fastställa tillförlitlighet och validitet, är subjektiva och har varit svåra att standardisera mellan plantskolor (5).

Spädbarn som genomgår abstinens av opiat, som nämnts ovan, har ätsvårigheter, inklusive spottning, uppstötningar och diarré. Finnegans poängverktyg inkluderar en serie matningsbedömningar inom totalpoängalgoritmen (tabell 1). Humanmjölk har visat sig vara det bäst tolererade näringsstödet för de flesta spädbarn och citeras av AAP som den föredragna metoden för att mata alla spädbarn (6). AAP anser dock att användningen av marijuana, kokain, metamfetamin och oövervakad opiatanvändning under graviditet är en kontraindikation för amning (7). För de flesta gatudroger uppväger riskerna för spädbarnet med pågående aktiv användning av mamman fördelarna med amning eftersom doserna av det eller de droger som används och föroreningar i läkemedlet är okända (8-11). AAP inser att om en mamma befinner sig på ett övervakat metadonbehandlingscenter och är fri från att använda andra missbruksdroger så är amning en viktig del av barnets vård. Men de flesta spädbarn med NAS matas med modersmjölksersättning av en mängd olika anledningar, inklusive oro för fortsatt användning av modern.

Brännmjölk är en komplett näringsrik föda för de första 6 levnadsmånaderna hos det termiska barnet. Förutom dess näringssammansättning (specifik för stöd till det mänskliga spädbarnet), innehåller den hormoner, immunglobuliner och tillväxtfaktorer som stimulerar gastrointestinal tillväxt och rörlighet, vilket i sin tur främjar mognad och skydd av mag-tarmkanalen. Mediatorer som neurotensin och motilin främjar GI-motilitet medan fria aminosyror matar intestinal tillväxt (12,13). Utfodring av bröstmjölk har visat sig öka magtömningen (14,15) och laktasaktiviteten (16) i tarmen vilket förbättrar mattoleransen. En diet för bröstmjölk är också förknippad med postnatal tarmkolonisering av nyttiga bakterier (Lactobacillus och Bifidobacteria). Sammanfattningsvis, jämfört med mjölkersättning, verkar bröstmjölk vara en mer lämplig diet för nyfödda med risk för GI-dysfunktion.

Två retrospektiva studier av effekten av amning på kliniska symtom på NAS har rapporterats. McQueen et al granskade 28 mamma-spädbarnspar med maternell metadonexponering och spädbarnssymtom på NAS (17). Mödra- och spädbarnsdemografi registrerades tillsammans med matningstyp, Finnegan-poäng och spädbarns medicinanvändning under abstinens. Matningskohorter skapades genom att kvantifiera amningstiden under sjukhusvistelse. Formelmatade spädbarn fick >75 % av all matning som modermjölksersättning (n=9), ammade spädbarn fick >75% av matningen vid bröstet (n=8). Resten betraktades som kombinationsmatare (n=11). Kombinationsfodrare var något mindre mogna (35,6 veckor) och hade lägre födelsevikt (2608 g) än ammade (38,8 veckor och 3025 g) eller modermjölksersättning (39,1 veckor och 3302 gram). Ammade spädbarn fick färre poäng, hade signifikant lägre totala Finnegan-poäng och färre poäng >8 jämfört med spädbarn som fick mjölkersättning och kombinationsmat (p≤0,001).

Dryden et al. utförde en retrospektiv kohortstudie av 437 spädbarn födda av kvinnor som ordinerats metadon i olika doser för sitt beroende (18). Median gestationsålder vid födseln var 38 veckor och födelsevikten var 2730 gram. Tjugotvå procent av spädbarnen ammades i minst 72 timmar. Multivariat logistisk regression visade att den ordinerade dosen av metadon hos dessa kvinnor oberoende påverkade sannolikheten för farmakologisk behandling för NAS (p<0,001). För spädbarn som ammades i minst 72 timmar minskade dock oddsen för att behöva farmakologisk behandling för NAS signifikant (ELLER 0,55, 95 % konfidensintervall 0,34 - 0,88, p=0,013).

Moderns opiater överförs via bröstmjölken till barnet. Mängden metadon och buprenorfin som överförs i bröstmjölken har visat sig vara liten, men kan vara tillräckligt betydande för att leda till en viss förbättring av poängen.

Även om dessa studier har rapporterat förbättringar (minskningar) av NAS-poäng eller minskad behandlingslängd med amning, finns det inga rapporter som har tittat på donatormjölk, som testats för att vara fri från illegala droger, och dess effekt på GI sub- poäng från Finnegan-algoritmen. Med tanke på de allmänna fördelarna med bröstmjölk för det mänskliga spädbarnet och dessa begränsade rapporter om förbättrat neonatalt välbefinnande hos ammade spädbarn med NAS, är denna studie utformad för att utveckla pilotdata om acceptansen och nyttan av bröstmjölk från donatorer för spädbarn som genomgår farmakologisk behandling för NAS. Specifikt kommer GI-subpoäng, såväl som totalpoäng, att jämföras mellan spädbarn som historiskt matats med formel och de som registrerats i en 2-veckors studieperiod för humanmjölk för donatorer.

Syftet med studien: att testa följande nollhypotes:

Spädbarn med diagnosen neonatalt abstinenssyndrom (NAS) på grund av in-utero exponering för opiater, matad donatorbrännmjölk, kommer att ha liknande GI/matningsunderpoäng i Finnegan-poängverktyget jämfört med (historiska) spädbarn som utfodras med formel.

Ett förkastande av nollhypotesen kommer att användas för att utforma en randomiserad studie av donatormjölk hos spädbarn med NAS.

Metoder:

När spädbarnets abstinenssymtom har stabiliserats med oral morfin och modern har gått med på deltagande (undertecknat informerat samtycke och forskningstillstånd), kommer spädbarn att få i uppdrag att endast ta emot donatormjölk (Co-op donatormjölk, Medolac Laboratories, Lake Oswego, ELLER) under en period av 2 veckor. Vitamintillskott eller andra näringsjusteringar avgörs av den behandlande läkaren.

Spädbarns Finnegan-poäng kommer att bedömas enligt det nuvarande NAS-protokollet. Oral morfindosering (ökningar eller avvänjningsdoser) kommer att överensstämma med det nuvarande NAS-protokollet.

Se datainsamlingsbladet för en detaljerad lista över variabler.

Statistisk analys:

Beskrivande statistik kommer att tillhandahållas. Eftersom detta är en pilotstudie kommer ingen slutsatsstatistik att tillämpas.