Laparoskooppinen mikroaaltoablaatio ja portaalilaskimon ligaatio vaiheittaista hepatektomiaa varten (LAPS) (LAPS)

Potilailla, joilla on primaarinen tai metastaattinen maksakasvain, ainoa mahdollisesti parantava hoitovaihtoehto on maksan resektio. Nykyään laajennetut leikkaukset voidaan tehdä hyväksyttävällä sairastuvuus- ja kuolleisuusasteella. Resekoitavuuden kriteereistä ei ole yksimielistä määritelmää ja kyky tehdä enemmän tai vähemmän laaja maksaresektio on keskuksen ja leikkaustiimin asiantuntemuksella. Tutkijat katsovat kasvaimen leikattavaksi, jos kirurginen toimenpide ei vahingoita elintärkeitä rakenteita, elimen normaali toiminta säilyy ja kasvain poistetaan kokonaan (R0-resektio). Yksi rajoittavista tekijöistä maksaresektion suorittamisessa, varsinkin jos se on pidennetty, sitä edustaa maksaresektion jälkeen tuleva jäännösmaksa (FRL). Normaalin elinten toiminnan tapauksessa 25 %:n FRL:n katsotaan riittäväksi. Jos maksan toiminta on heikentynyt tai kemoterapia on aiemmin ollut, sitä pidetään turvallisena, jos vähintään 40 %.

Monia menetelmiä on kehitetty ja ehdotettu lisäämään resekoitavuutta potilailla, joille tehdään suuri maksaresektio. Bilobar-kasvaimen tapauksessa on ehdotettu kaksivaiheista lähestymistapaa (kaksivaiheinen hepatektomia). Tämä menettely tarkoittaa, että toinen kahdesta lohkosta vapautetaan aluksi taudista tuumorin resektiolla tai ablaatiolla. Kun kasvaimen vapauttaman lohkon riittävä kompensoiva hypertrofia on saavutettu (yleensä 4-6 viikkoa), voidaan tehdä vastakkaissuuntainen maksaresektio jäännöskasvaimen hoitamiseksi.

FRL:n lisäämiseksi toinen lähestymistapa on sulkea portaalihaarat kohti yhtä maksalohkoista. Tämä voidaan tehdä kirurgisella ligaatiolla (laparotomia tai laparoskopia) tai radiologisesti portaaliembolisaatiolla. Tekniikka mahdollistaa nostamisen 10 %:sta 46 %:iin FRL:stä ja mahdollistaa resektio R-0 70-100 %:ssa tapauksista. On epäselvää, onko portaalin okkluusiomenetelmien välillä eroa (ligaatio vs. embolisaatio). Eräät tutkijat ehdottivat segmentin 4 portaalihaarojen embolisointia yhdessä oikean porttilaskimon kanssa lisätäkseen hypertrofiaa edelleen portaalin tukkeutumisen jälkeen oikean maksan maksakasvaimissa.

Regensburgin ryhmä on ottanut käyttöön uuden kaksivaiheisen tekniikan oikean lohkon kasvaimille, jossa yhdistyvät edellä mainitut menetelmät. Tämä kaksivaiheinen lähestymistapa koostuu oikean porttilaskimon ligaatiosta, joka liittyy maksan resektioon falciformista ligamenttia pitkin (vaihe 1). Vaihe 2, 9 päivän jakson jälkeen (mediaani - 5-25 päivää) vasemman sivulohkon riittävän hypertrofian varmistamiseksi tehdyn volumetrisen TT:n jälkeen potilaalle tehdään oikeanpuoleinen trisektomia. Vasemman lateraalilohkon hypertrofian on osoitettu olevan 74 % korkeampi kuin mikään muu kirjallisuudessa ehdotettu ligaatio- tai portaalien embolisaatiotekniikka.

Tämän tekniikan perusteluna on oikean lohkon ja segmentin 4 täydellinen portaalin devaskularisaatio, joka tuottaa suuremman ärsykkeen vasemman sivusegmentin hypertrofiaan. Tämä tapahtuu lyhyemmässä ajassa kuin muut edellä kuvatut menetelmät ja mahdollistaa kahden vaiheen välisen aikakehyksen lyhentämisen ja minimoi taustalla olevan sairauden toimenpiteiden välisen etenemisen riskin (kaksivaiheisen maksan poistoleikkauksen keskeytysten ilmaantuvuus 20 % taudin etenemisestä).

Tämän kaksivaiheisen lähestymistavan sairastuvuus oli 44 % (Clavien-asteen III ja IV komplikaatiot), mikä jäljittelee kirjallisuudessa raportoituja tietoja laajennetuista maksaresektioista (20-50 %). 12 %:n kuolleisuusaste oli samanlainen kuin Lang et ai. kuvaama vasemmanpuoleiselle trisegmentektomialle.

Raportoitujen kliinisten kokemusten perusteella tutkijat suunnittelivat uuden kaksivaiheisen maksaresektion protokollan oikean lohkon primaaristen tai sekundaaristen kasvainten hoitoon. Vaihe 1: tulevan segmentin 4 ja vasemman lateraalilohkon välisen leikkaustason laparoskooppinen radiotaajuus/mikroaaltoablaatio ja oikean porttilaskimon kirurginen ligaatio tai embolisaatio. Ablaation tarkoituksena on devaskularisoida segmentti 4, ja sillä on sama merkitys maksan resektiolle pitkin Regensburg-ryhmän kuvaamaa falciformista ligamenttia.

Vaihe 2: 9 ± 2 päivän jakson jälkeen, sen jälkeen kun volumetrinen TT:n, joka osoitti riittävän maksan tilavuuden kasvun (suhde FRL / potilaan ruumiinpaino > 0,5), potilaalle tehdään toisen vaiheen leikkaus: laparoskooppinen / laparotominen oikeanpuoleinen trisektomia