Laparoskopická mikrovlnná ablace a ligace portální žíly pro etapovou hepatektomii (LAPS) (LAPS)

U pacientů s primárními nebo metastatickými nádory jater představuje jedinou potenciálně kurativní terapeutickou možnost resekce jater. V dnešní době lze provádět rozšířené resekce s přijatelnou morbiditou a mortalitou. Neexistuje jednomyslná definice kritérií resekability a schopnost provést více či méně rozsáhlou resekci jater je svěřena odbornosti centra a chirurgického týmu. Vyšetřovatelé budou považovat tumor za resekabilní, pokud operační výkon nepoškodí životně důležité struktury, je zachována normální funkce orgánu a tumor je zcela odstraněn (R0 resekce). Jedním z limitujících faktorů při provádění resekce jater, zejména pokud je prodloužena, jsou budoucí zbytková játra (FRL) po resekci jater. V případech normální funkce orgánů se FRL 25 % považuje za dostačující. V případě poruchy funkce jater nebo anamnézy chemoterapie se považuje za bezpečnou, pokud je alespoň 40 %.

Bylo vyvinuto a navrženo mnoho metod pro zvýšení resekability u pacientů podstupujících velké resekce jater. V případě bilobárního tumoru byl navržen dvoustupňový přístup (dvoustupňová hepatektomie). Tento postup znamená, že jeden ze dvou laloků je zpočátku zbaven onemocnění resekcí nádoru nebo ablací. Po dosažení adekvátní kompenzační hypertrofie laloku uvolněného tumorem (obvykle 4-6 týdnů) lze provést kontralaterální resekci jater k léčbě zbytkového tumoru.

Pro zvýšení FRL je dalším přístupem uzavření portálních větví směrem k jednomu z jaterních laloků. To lze provést chirurgickou ligací (laparotomie nebo laparoskopie) nebo radiologicky pomocí portální embolizace. Technika umožňuje zvýšit z 10 % na 46 % FRL s možností získání resekce R-0 v 70-100 % případů. Není jasné, zda existuje nějaký rozdíl mezi metodami portální okluze (ligace vs embolizace). Pro další zvýšení hypertrofie po portální okluzi u jaterních nádorů okupujících pravá játra někteří výzkumníci navrhli embolizovat portální větve segmentu 4 spolu s pravou portální žílou.

Skupina z Regensburgu zavedla pro nádory pravého laloku ve dvou fázích novou techniku, která kombinuje výše uvedené metody. Tento dvoufázový přístup spočívá v podvázání pravé portální žíly spojené s resekcí jater podél falciformního vazu (krok 1). Krok 2, po období 9 dnů (medián - 5-25 dnů), po volumetrickém CT k zajištění adekvátní hypertrofie levého laterálního laloku, pacient podstoupí pravostrannou trisekektomii. Hypertrofie levého postranního laloku je ukázána o 74 %, tedy vyšší než u jiných technik ligace nebo portální embolizace navrhované v literatuře.

Principem této techniky je kompletní portální devaskularizace pravého laloku plus segment 4, která produkuje větší stimul k hypertrofii levých laterálních segmentů. K tomu dochází v kratším čase než jiné výše popsané metody a umožňuje to zkrátit časový rámec mezi dvěma kroky a minimalizuje riziko interprocedurální progrese základního onemocnění (výskyt výpadků u dvoufázové hepatektomie 20 % pro progresi onemocnění).

Morbidita tohoto dvoufázového přístupu byla 44 % (komplikace Clavienského stupně III a IV), což napodobuje údaje uváděné v literatuře pro rozšířené resekce jater (20–50 %). Míra úmrtnosti 12 % byla podobná jako u trisegmentektomií levého okraje popsal Lang et al.

Na základě hlášených klinických zkušeností výzkumníci navrhli nový protokol dvoustupňové resekce jater pro léčbu primárních nebo sekundárních nádorů pravého laloku. Krok 1: laparoskopická radiofrekvenční / mikrovlnná ablace budoucí transekční roviny mezi segmentem 4 a levým laterálním lalokem a chirurgická ligace nebo embolizace pravé portální žíly. Ablace má za účel devaskularizovat segment 4 a má stejný význam jako resekce jater podél falciformního vazu popsaná skupinou z Regensburgu.

Krok 2: Po uplynutí 9 ± 2 dnů, po volumetrickém CT, které ukazuje adekvátní přírůstek objemu jater (poměr FRL / tělesná hmotnost pacienta > 0,5), pacient podstoupí operaci druhé fáze: laparoskopickou/laparotomickou pravostrannou trisekektomii