Ablation laparoscopique par micro-ondes et ligature de la veine porte pour l'hépatectomie par étapes (LAPS) (LAPS)

Chez les patients atteints de tumeurs hépatiques primitives ou métastatiques, la seule option thérapeutique potentiellement curative est représentée par la résection hépatique. De nos jours, les résections étendues peuvent être réalisées avec une morbidité et une mortalité acceptables. Il n'y a pas de définition unanime sur les critères de résécabilité et la possibilité de réaliser une résection hépatique plus ou moins étendue est déférée à l'expertise du centre et de l'équipe chirurgicale. Les investigateurs considéreront une tumeur comme résécable si l'intervention chirurgicale n'endommage pas les structures vitales, la fonction normale de l'organe est préservée et la tumeur est complètement retirée (résection R0). L'un des facteurs limitants dans la réalisation d'une résection hépatique, en particulier si elle est prolongée, est représenté par le futur foie résiduel (FRL) après résection hépatique. En cas de fonctionnement normal des organes, un FRL de 25 % est considéré comme suffisant. En cas d'insuffisance hépatique ou d'antécédents de chimiothérapie, il est considéré comme sûr s'il est d'au moins 40 %.

De nombreuses méthodes ont été développées et proposées pour augmenter la résécabilité chez les patients subissant des résections hépatiques majeures. En cas de tumeur bilobaire, une approche en deux temps (hépatectomie en deux temps) a été proposée. Cette procédure implique que l'un des deux lobes est initialement libéré de la maladie par résection tumorale ou ablation. Après avoir atteint une hypertrophie compensatoire adéquate du lobe libéré par la tumeur (généralement 4 à 6 semaines), une résection hépatique controlatérale peut être effectuée pour traiter la tumeur résiduelle.

Pour augmenter le FRL, une autre approche consiste à occlure les branches portes vers l'un des lobes du foie. Cela peut être fait par une ligature chirurgicale (laparotomie ou laparoscopie) ou radiologiquement, en utilisant une embolisation portale. La technique permet d'augmenter de 10% à 46% le FRL avec la possibilité d'obtenir une résection R-0 dans 70-100% des cas. Il n'est pas clair s'il existe une différence entre les méthodes d'occlusion portale (ligature vs embolisation). Pour augmenter encore l'hypertrophie après occlusion portale dans les tumeurs hépatiques occupant le foie droit, certains chercheurs ont proposé d'emboliser les branches portales du segment 4 avec la veine porte droite.

Le groupe de Ratisbonne a introduit une nouvelle technique en deux temps pour les tumeurs du lobe droit, qui combine les méthodes citées ci-dessus. Cette approche en deux temps consiste en la ligature de la veine porte droite associée à une résection du foie le long du ligament falciforme (étape 1). Étape 2, après une période de 9 jours (médiane - 5-25 jours), après un scanner volumétrique pour assurer une hypertrophie adéquate du lobe latéral gauche, le patient subit une trisectionectomie droite. L'hypertrophie du lobe latéral gauche est montrée à 74%, supérieure à toutes les autres techniques de ligature ou embolisation portale proposées dans la littérature.

La justification de cette technique est la dévascularisation portale complète du lobe droit plus le segment 4 qui produisent un plus grand stimulus à l'hypertrophie des segments latéraux gauches. Cela se produit en moins de temps que les autres méthodes décrites ci-dessus et permet de réduire le délai entre les deux étapes et minimise le risque de progression interprocédurale de la maladie sous-jacente (incidence des abandons dans l'hépatectomie en deux temps de 20 % pour la progression de la maladie).

La morbidité de cette approche en deux temps était de 44% (complications de Clavien grade III et IV) ce qui mime les données rapportées dans la littérature pour les résections hépatiques étendues (20-50%). Le taux de mortalité de 12 % était similaire à celui décrit par Lang et al pour les trisegmentectomies gauches.

Sur la base des expériences cliniques rapportées, les chercheurs ont conçu un nouveau protocole de résection hépatique en deux étapes pour le traitement des tumeurs primaires ou secondaires du lobe droit. Étape 1 : ablation laparoscopique par radiofréquence/micro-ondes du futur plan de coupe entre le segment 4 et le lobe latéral gauche et ligature chirurgicale ou embolisation de la veine porte droite. L'ablation a pour but de dévasculariser le segment 4 et a la même signification que la résection du foie le long du ligament falciforme décrite par le groupe de Ratisbonne.

Étape 2 : Après une période de temps de 9 ± 2 jours, suite à un scanner volumétrique montrant un gain de volume hépatique adéquat (rapport FRL / poids corporel du patient> 0,5), le patient subit la chirurgie de deuxième étape : trisectionectomie droite laparoscopique/laparotomique