Лапароскопическая микроволновая абляция и перевязка воротной вены для поэтапной гепатэктомии (LAPS) (LAPS)

У пациентов с первичными или метастатическими опухолями печени единственным потенциально эффективным методом лечения является резекция печени. В настоящее время расширенные резекции могут выполняться с приемлемой заболеваемостью и смертностью. Единого определения критериев резектабельности нет, и возможность выполнения более или менее обширной резекции печени зависит от опыта центра и хирургической бригады. Исследователи считают опухоль операбельной, если хирургическая процедура не повреждает жизненно важные структуры, нормальная функция органа сохраняется и опухоль полностью удалена (резекция R0). Одним из ограничивающих факторов при выполнении резекции печени, особенно при ее расширении, является будущий остаток печени (ООП) после резекции печени. В случаях нормальной функции органов достаточным считается FRL 25%. В случае нарушения функции печени или химиотерапии в анамнезе считается безопасным, если не менее 40%.

Разработано и предложено множество методов повышения резектабельности у пациентов, перенесших обширные резекции печени. При билобарной опухоли предложен двухэтапный подход (двухэтапная гепатэктомия). Эта процедура подразумевает, что одна из двух долей изначально освобождается от болезни путем резекции или абляции опухоли. После достижения адекватной компенсаторной гипертрофии освобожденной опухолью доли (обычно через 4-6 недель) можно провести контралатеральную резекцию печени для лечения остатка опухоли.

Другой подход для увеличения FRL заключается в окклюзии портальных ветвей по направлению к одной из долей печени. Это можно сделать с помощью хирургического лигирования (лапаротомия или лапароскопия) или рентгенологически, используя портальную эмболизацию. Методика позволяет увеличить от 10% до 46% ФХО с возможностью получения резекции R-0 в 70-100% случаев. Неясно, есть ли разница между методами портальной окклюзии (лигирование или эмболизация). Для дальнейшего увеличения гипертрофии после портальной окклюзии при опухолях печени, занимающих правую часть печени, некоторые исследователи предлагали эмболизировать портальные ветви 4-го сегмента вместе с правой воротной веной.

Группа из Регенсбурга внедрила новую методику в два этапа при опухолях правой доли, которая сочетает в себе упомянутые выше методы. Этот двухэтапный подход заключается в перевязке правой воротной вены в сочетании с резекцией печени по ходу серповидной связки (этап 1). 2 этап, через 9 дней (медиана - 5-25 дней), после объемной КТ для обеспечения адекватной гипертрофии левой латеральной доли, пациенту проводят правостороннюю трисекционэктомию. Показано, что гипертрофия левой боковой доли составляет 74%, что выше, чем у любых других методов лигирования или портальной эмболизации, предложенных в литературе.

Суть этой методики заключается в полной портальной деваскуляризации правой доли плюс сегмента 4, что дает больший стимул к гипертрофии левых латеральных сегментов. Это происходит за меньшее время, чем другие методы, описанные выше, и позволяет сократить временные рамки между двумя этапами и сводит к минимуму риск межпроцедурного прогрессирования основного заболевания (частота отсева при двухэтапной гепатэктомии составляет 20% при прогрессировании заболевания).

Летальность при таком двухэтапном подходе составила 44% (осложнения III и IV степени по Clavien), что соответствует литературным данным для расширенных резекций печени (20-50%). Уровень смертности 12% был аналогичен описанному Lang et al. для левых трисегментэктомий.

На основании клинического опыта исследователи разработали новый протокол двухэтапной резекции печени для лечения первичных или вторичных опухолей правой доли. Шаг 1: лапароскопическая радиочастотная/микроволновая абляция будущей плоскости пересечения между сегментом 4 и левой боковой долей и хирургическая перевязка или эмболизация правой воротной вены. Абляция имеет целью деваскуляризацию сегмента 4 и имеет то же значение, что и резекция печени по серповидной связке, описанная Регенсбургской группой.

Шаг 2: Через 9 ± 2 дня после объемной КТ, показывающей адекватное увеличение объема печени (соотношение FRL/масса тела пациента> 0,5), пациенту проводят операцию второго этапа: лапароскопическую/лапаротомную трисекционэктомию справа.