Laparoscopische microgolfablatie en afbinding van de poortader voor gefaseerde hepatectomie (LAPS) (LAPS)

Bij patiënten met primaire of gemetastaseerde levertumoren is leverresectie de enige potentieel curatieve therapeutische optie. Tegenwoordig kunnen uitgebreide resecties worden uitgevoerd met aanvaardbare morbiditeit en mortaliteit. Er bestaat geen unanieme definitie van de criteria van resectabiliteit en het vermogen om een ​​min of meer uitgebreide leverresectie uit te voeren wordt overgelaten aan de expertise van het centrum en het chirurgisch team. De onderzoekers beschouwen een tumor als reseceerbaar als de chirurgische ingreep geen vitale structuren beschadigt, de normale functie van het orgaan behouden blijft en de tumor volledig wordt verwijderd (R0-resectie). Een van de beperkende factoren bij de uitvoering van een leverresectie, vooral als deze wordt verlengd, wordt weergegeven door de toekomstige restlever (FRL) na leverresectie. Bij een normale orgaanfunctie wordt een FRL van 25% voldoende geacht. In het geval van een verminderde leverfunctie of een voorgeschiedenis van chemotherapie, wordt het als veilig beschouwd als ten minste 40%.

Er zijn veel methoden ontwikkeld en voorgesteld om de resectabiliteit te vergroten bij patiënten die een grote leverresectie ondergaan. In het geval van een bilobaire tumor is een aanpak in twee stappen (hepatectomie in twee fasen) voorgesteld. Deze procedure houdt in dat een van de twee lobben in eerste instantie wordt vrijgemaakt van ziekte door tumorresectie of ablatie. Na het bereiken van een adequate compenserende hypertrofie van de door de tumor bevrijde kwab (meestal 4-6 weken), kan een contralaterale leverresectie worden uitgevoerd om de resterende tumor te behandelen.

Om de FRL te vergroten, is een andere benadering het afsluiten van de poorttakken naar een van de leverlobben. Dit kan worden gedaan met een chirurgische ligatie (laparotomie of laparoscopie) of radiologisch, met behulp van portale embolisatie. De techniek maakt het mogelijk om de FRL te vergroten van 10% tot 46% met de mogelijkheid om in 70-100% van de gevallen een resectie R-0 te verkrijgen. Het is onduidelijk of er enig verschil is tussen de methoden van portale occlusie (ligatie versus embolisatie). Om hypertrofie na portale occlusie verder te vergroten bij levertumoren die de rechter lever bezetten, stelden sommige onderzoekers voor om de portale takken van segment 4 samen met de rechter poortader te emboliseren.

De groep van Regensburg heeft een nieuwe techniek in twee fasen geïntroduceerd voor tumoren van de rechterkwab, die de bovengenoemde methoden combineert. Deze aanpak in twee fasen bestaat uit de ligatie van de rechter poortader geassocieerd met resectie van de lever langs het falciforme ligament (stap 1). Stap 2, na een periode van 9 dagen (mediaan - 5-25 dagen), na een volumetrische CT om een ​​adequate hypertrofie van de linker laterale kwab te verzekeren, ondergaat de patiënt een rechter trisectiectomie. De hypertrofie van de linker laterale kwab blijkt 74% te zijn, hoger dan alle andere technieken van ligatie of portale embolisatie die in de literatuur worden voorgesteld.

De grondgedachte van deze techniek is de volledige portale devascularisatie van de rechterkwab plus segment 4 die een grotere stimulans voor hypertrofie van de linker laterale segmenten produceren. Dit gebeurt in minder tijd dan andere hierboven beschreven methoden en maakt het mogelijk om het tijdsbestek tussen de twee stappen te verkorten en minimaliseert het risico van interprocedurele progressie van de onderliggende ziekte (incidentie van drop-outs in de tweetraps hepatectomie van 20% voor progressieve ziekte).

De morbiditeit van deze tweefasenbenadering was 44% (complicaties van Clavien graad III en IV), hetgeen overeenkomt met de in de literatuur gerapporteerde gegevens voor uitgebreide leverresecties (20-50%). Het sterftecijfer van 12% was vergelijkbaar met dat beschreven door Lang et al. voor linker trisegmentectomieën.

Op basis van de gerapporteerde klinische ervaringen ontwierpen de onderzoekers een nieuw protocol van tweetraps leverresectie voor de behandeling van primaire of secundaire tumoren van de rechter kwab. Stap 1: laparoscopische radiofrequentie-/microgolfablatie van het toekomstige transsectievlak tussen segment 4 en linker zijkwab en chirurgische ligatie of embolisatie van de rechter poortader. De ablatie heeft tot doel segment 4 te devasculariseren en heeft dezelfde betekenis als de resectie van de lever langs het falciforme ligament beschreven door de Regensburg-groep.

Stap 2: Na een periode van 9 ± 2 dagen, na een volumetrische CT die een voldoende toename van het levervolume laat zien (verhouding FRL / lichaamsgewicht van de patiënt> 0,5), ondergaat de patiënt de operatie in de tweede fase: laparoscopische/laparotomische rechter trisectiectomie