Laparoskopisk mikrovågsablation och portalvenligering för stegvis hepatektomi (LAPS) (LAPS)

Hos patienter med primära eller metastaserande levertumörer representeras det enda potentiellt botande terapeutiska alternativet av leverresektion. Numera kan utökade resektioner utföras med acceptabel sjuklighet och mortalitet. Det finns ingen enhällig definition av kriterierna för resektabilitet och möjligheten att utföra en mer eller mindre omfattande leverresektion skjuts upp till centrets och det kirurgiska teamets expertis. Utredarna kommer att överväga en tumör som är resektabel om det kirurgiska ingreppet inte skadar vitala strukturer, organets normala funktion bevaras och och tumören avlägsnas helt (R0-resektion). En av de begränsande faktorerna vid utförandet av en leverresektion, särskilt om den förlängs, representeras den av den framtida restlevern (FRL) efter leverresektion. Vid normal organfunktion anses en FRL på 25 % vara tillräcklig. Vid nedsatt leverfunktion eller tidigare kemoterapi anses det vara säkert om det är minst 40 %.

Många metoder har utvecklats och föreslagits för att öka resekterbarheten hos patienter som genomgår stora leverresektioner. Vid bilobar tumör har en tvåstegsmetod (två-stegs hepatektomi) föreslagits. Denna procedur innebär att en av de två loberna initialt befrias från sjukdom genom tumörresektion eller ablation. Efter att ha uppnått en adekvat kompensatorisk hypertrofi av loben som frigörs av tumören (vanligtvis 4-6 veckor), kan en kontralateral leverresektion göras för att behandla den kvarvarande tumören.

För att öka FRL är ett annat tillvägagångssätt att blockera portalgrenarna mot en av leverloberna. Detta kan göras med en kirurgisk ligering (laparotomi eller laparoskopi) eller radiologiskt med hjälp av portalemboli. Tekniken gör det möjligt att öka från 10% till 46% av FRL med möjlighet att få en resektion R-0 i 70-100% av fallen. Det är oklart om det finns någon skillnad mellan metoderna för portalocklusion (ligering vs embolisering). För att ytterligare öka hypertrofi efter portalocklusion i levertumörer som ockuperar höger lever, föreslog vissa forskare att portalgrenarna av segment 4 skulle emboliseras tillsammans med den högra portalvenen.

Gruppen av Regensburg har introducerat en ny teknik i två steg för tumörer i höger lob, som kombinerar de metoder som nämns ovan. Denna tvåstegsmetod består av ligering av den högra portvenen i samband med resektion av levern längs det falciforma ligamentet (steg 1). Steg 2, efter en period av 9 dagar (median - 5-25 dagar), efter en volymetrisk CT för att säkerställa en adeguate hypertrofi av vänster laterallob, genomgår patienten en höger trisektionektomi. Hypertrofin i den vänstra laterala loben har visat sig vara 74 %, högre än någon annan teknik för ligering eller portalembolizatiol som föreslagits i litteraturen.

Grunden för denna teknik är den fullständiga portaldevaskulariseringen av höger lob plus segment 4 som ger en större stimulans till hypertrofi av de vänstra laterala segmenten. Detta sker på kortare tid än andra metoder som beskrivits ovan och gör det möjligt att minska tidsramen mellan de två stegen och minimerar risken för interprocedural progression av den underliggande sjukdomen (incidensen av avhopp vid tvåstegs hepatektomi på 20 % för progressionssjukdom).

Sjukligheten för denna tvåstegsmetod var 44 % (komplikationer av Clavien grad III och IV) som efterliknar de data som rapporterats i litteraturen för förlängda leverresektioner (20-50%). Dödligheten på 12 % var liknande den som beskrevs av Lang et al för vänster trisegmentektomi.

På basis av de rapporterade kliniska erfarenheterna utformade forskarna ett nytt protokoll för tvåstegs leverresektion för behandling av primära eller sekundära tumörer i höger lob. Steg 1: laparoskopisk radiofrekvens / mikrovågsablation av det framtida transektionsplanet mellan segment 4 och vänster laterallob och kirurgisk ligering eller embolisering av höger portven. Ablationen har till syfte att devaskularisera segment 4 och har samma betydelse för resektionen av levern längs det falciforma ligamentet som beskrivs av Regensburggruppen.

Steg 2: Efter en tidsperiod på 9 ± 2 dagar, efter en volymetrisk CT som visar en adekvat levervolymökning (förhållande FRL / patientens kroppsvikt > 0,5), genomgår patienten operationen i andra steget: laparoskopisk/ laparotom höger trisektionektomi