Ablação por Microondas Laparoscópica e Ligadura da Veia Portal para Hepatectomia Estagiada (LAPS) (LAPS)

Em pacientes com tumores hepáticos primários ou metastáticos, a única opção terapêutica potencialmente curativa é representada pela ressecção hepática. Hoje em dia, ressecções estendidas podem ser realizadas com morbidade e mortalidade aceitáveis. Não há uma definição unânime sobre os critérios de ressecabilidade e a possibilidade de realizar uma ressecção hepática mais ou menos extensa fica a cargo da expertise do centro e da equipe cirúrgica. Os investigadores considerarão um tumor ressecável se o procedimento cirúrgico não danificar estruturas vitais, a função normal do órgão for preservada e o tumor for completamente removido (ressecção R0). Um dos fatores limitantes na execução de uma ressecção hepática, em particular se for extensa, é representado pelo futuro fígado remanescente (FRL) após a ressecção hepática. Em casos de função normal dos órgãos, um FRL de 25% é considerado suficiente. Em caso de insuficiência hepática ou história de quimioterapia, considera-se seguro se pelo menos 40%.

Muitos métodos foram desenvolvidos e propostos para aumentar a ressecabilidade em pacientes submetidos a grandes ressecções hepáticas. No caso de tumor bilobar, uma abordagem em duas etapas (hepatectomia em dois estágios) foi proposta. Este procedimento implica que um dos dois lobos é inicialmente livre de doença por ressecção ou ablação do tumor. Após alcançar uma hipertrofia compensatória adequada do lobo liberado pelo tumor (geralmente 4-6 semanas), uma ressecção hepática contralateral pode ser feita para tratar o tumor remanescente.

Para aumentar o FRL, outra abordagem é ocluir os ramos portais em direção a um dos lobos do fígado. Isso pode ser feito com ligadura cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia) ou radiologicamente, usando embolização portal. A técnica permite aumentar de 10% a 46% do FRL com possibilidade de obter uma ressecção R-0 em 70-100% dos casos. Não está claro se existe alguma diferença entre os métodos de oclusão portal (ligação versus embolização). Para aumentar ainda mais a hipertrofia após a oclusão portal em tumores hepáticos ocupando o fígado direito, alguns pesquisadores propuseram a embolização dos ramos portais do segmento 4 junto com a veia porta direita.

O grupo de Regensburg introduziu uma nova técnica em dois estágios para tumores do lobo direito, que combina os métodos mencionados acima. Essa abordagem em dois tempos consiste na ligadura da veia porta direita associada à ressecção do fígado ao longo do ligamento falciforme (passo 1). Etapa 2, após um período de 9 dias (mediana - 5-25 dias), após uma TC volumétrica para garantir uma hipertrofia adequada do lobo lateral esquerdo, o paciente é submetido a uma trissecção direita. A hipertrofia do lobo lateral esquerdo mostra-se de 74%, superior a qualquer outra técnica de ligadura ou embolização portal proposta na literatura.

O racional desta técnica é a desvascularização portal completa do lobo direito mais o segmento 4 que produz maior estímulo à hipertrofia dos segmentos laterais esquerdos. Isso ocorre em menos tempo do que outros métodos descritos acima e permite reduzir o tempo entre as duas etapas e minimizar o risco de progressão interprocedimento da doença de base (incidência de desistências na hepatectomia em dois tempos de 20% para progressão da doença).

A morbidade dessa abordagem em dois estágios foi de 44% (complicações de Clavien grau III e IV) que mimetiza os dados relatados na literatura para ressecções hepáticas estendidas (20-50%). A taxa de mortalidade de 12% foi semelhante à descrita por Lang et al para trisegmentectomias esquerdas.

Com base nas experiências clínicas relatadas, os investigadores elaboraram um novo protocolo de ressecção hepática em dois estágios para o tratamento de tumores primários ou secundários do lobo direito. Etapa 1: radiofrequência laparoscópica / ablação por micro-ondas do futuro plano de transecção entre o segmento 4 e o lobo lateral esquerdo e ligadura cirúrgica ou embolização da veia porta direita. A ablação tem por finalidade desvascularizar o segmento 4 e tem o mesmo significado da ressecção do fígado ao longo do ligamento falciforme descrita pelo grupo de Regensburg.

Etapa 2: Após um período de tempo de 9 ± 2 dias, após uma TC volumétrica mostrando um ganho de volume hepático adequado (relação FRL / peso corporal do paciente> 0,5), o paciente é submetido à cirurgia de segundo estágio: trissecção direita laparoscópica/laparotômica