Laparoskopische Mikrowellenablation und Pfortaderligatur für die stufenweise Hepatektomie (LAPS) (LAPS)

Bei Patienten mit primären oder metastasierten Lebertumoren stellt die Leberresektion die einzige potenziell kurative Therapieoption dar. Heutzutage können ausgedehnte Resektionen mit akzeptabler Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Es gibt keine einheitliche Definition der Kriterien der Resektabilität und die Fähigkeit, eine mehr oder weniger ausgedehnte Leberresektion durchzuführen, wird der Expertise des Zentrums und des Operationsteams überlassen. Die Untersucher betrachten einen Tumor als resektabel, wenn durch den chirurgischen Eingriff lebenswichtige Strukturen nicht geschädigt werden, die normale Funktion des Organs erhalten bleibt und der Tumor vollständig entfernt wird (R0-Resektion). Einer der limitierenden Faktoren bei der Durchführung einer Leberresektion, insbesondere wenn sie erweitert wird, ist die zukünftige Restleber (FRL) nach Leberresektion. Bei normaler Organfunktion wird eine FRL von 25 % als ausreichend angesehen. Im Falle einer eingeschränkten Leberfunktion oder einer Chemotherapie in der Vorgeschichte gilt sie als sicher, wenn sie mindestens 40 % beträgt.

Viele Methoden wurden entwickelt und vorgeschlagen, um die Resektabilität bei Patienten zu erhöhen, die sich einer größeren Leberresektion unterziehen. Im Falle eines bilobären Tumors wurde ein zweistufiger Ansatz (zweizeitige Hepatektomie) vorgeschlagen. Dieses Verfahren impliziert, dass einer der beiden Lappen zunächst durch Tumorresektion oder -ablation von der Krankheit befreit wird. Nach Erreichen einer adäquaten kompensatorischen Hypertrophie des vom Tumor befreiten Lappens (meist 4-6 Wochen) kann eine kontralaterale Leberresektion zur Therapie des Resttumors erfolgen.

Um die FRL zu erhöhen, besteht ein anderer Ansatz darin, die Portaläste zu einem der Leberlappen hin zu verschließen. Dies kann mit einer chirurgischen Ligatur (Laparotomie oder Laparoskopie) oder radiologisch mit Portalembolisation erfolgen. Die Technik ermöglicht eine Erhöhung der FRL von 10 % auf 46 % mit der Möglichkeit, in 70-100 % der Fälle eine Resektion R-0 zu erreichen. Es ist unklar, ob es einen Unterschied zwischen den Methoden der Portalokklusion (Ligation vs. Embolisation) gibt. Um die Hypertrophie nach Portalverschluss bei Lebertumoren, die die rechte Leber besetzen, weiter zu steigern, schlugen einige Forscher vor, die Portaläste des 4. Segments zusammen mit der rechten Pfortader zu embolisieren.

Die Regensburger Gruppe hat eine neue zweistufige Technik für Rechtslappentumoren vorgestellt, die die oben genannten Methoden kombiniert. Dieses zweizeitige Vorgehen besteht aus der Ligatur der rechten Pfortader verbunden mit einer Resektion der Leber entlang des Lig. falciforme (Schritt 1). Schritt 2, nach einem Zeitraum von 9 Tagen (Median - 5-25 Tage), nach einer volumetrischen CT, um eine angemessene Hypertrophie des linken Seitenlappens sicherzustellen, wird der Patient einer rechten Trisektomie unterzogen. Es wird gezeigt, dass die Hypertrophie des linken Seitenlappens 74 % beträgt, höher als bei allen anderen in der Literatur vorgeschlagenen Ligatur- oder Pfortaderembolisationstechniken.

Der Grundgedanke dieser Technik ist die vollständige portale Devaskularisation des rechten Lappens plus Segment 4, die einen stärkeren Stimulus zur Hypertrophie der linken lateralen Segmente erzeugen. Dies geschieht in kürzerer Zeit als andere oben beschriebene Methoden und ermöglicht es, den Zeitrahmen zwischen den beiden Schritten zu verkürzen und das Risiko einer interprozeduralen Progression der zugrunde liegenden Erkrankung zu minimieren (Inzidenz von Drop-outs bei der zweizeitigen Hepatektomie von 20 % für Progression).

Die Morbidität dieses zweizeitigen Ansatzes betrug 44 % (Komplikationen von Clavien Grad III und IV), was den in der Literatur berichteten Daten für ausgedehnte Leberresektionen (20–50 %) entspricht. Die Sterblichkeitsrate von 12 % war ähnlich der von Lang et al. für linke Trisegmentektomien beschriebenen.

Auf der Grundlage der berichteten klinischen Erfahrungen entwarfen die Forscher ein neues Protokoll der zweizeitigen Leberresektion zur Behandlung von primären oder sekundären Tumoren des rechten Lappens. Schritt 1: Laparoskopische Radiofrequenz-/Mikrowellenablation der zukünftigen Schnittebene zwischen Segment 4 und linkem Seitenlappen und chirurgische Ligatur oder Embolisation der rechten Pfortader. Die Ablation hat den Zweck, das Segment 4 zu devaskularisieren und hat die gleiche Bedeutung wie die von der Regensburger Gruppe beschriebene Resektion der Leber entlang des Lig. falciforme.

Schritt 2: Nach einem Zeitraum von 9 ± 2 Tagen, nach einem volumetrischen CT, das einen adäquaten Lebervolumengewinn (Verhältnis FRL / Körpergewicht des Patienten > 0,5) zeigt, unterzieht sich der Patient der zweiten Operation: laparoskopische / laparotomiale Trisektomie rechts