段階的肝切除 (LAPS) のための腹腔鏡下マイクロ波アブレーションおよび門脈結紮 (LAPS)

原発性または転移性肝腫瘍の患者では、治癒の可能性がある唯一の治療選択肢は肝切除です。 今日では、許容範囲の罹患率と死亡率で拡大切除を行うことができます。 切除可能性の基準に関する全会一致の定義はなく、多かれ少なかれ広範な肝臓切除を行う能力は、センターと外科チームの専門知識に委ねられています。 治験責任医師は、外科的処置が重要な構造に損傷を与えず、器官の正常な機能が維持され、腫瘍が完全に除去された場合 (R0 切除)、腫瘍を切除可能であると見なします。 肝切除の実行における制限要因の 1 つは、特にそれが延長された場合、肝切除後の将来の残肝 (FRL) によって表されます。 臓器機能が正常な場合、FRL は 25% で十分と考えられます。 肝機能障害または化学療法の既往がある場合、少なくとも 40% であれば安全と見なされます。

多くの方法が開発され、大規模な肝切除を受ける患者の切除可能性を高めるために提案されています。 二葉性腫瘍の場合、2 段階のアプローチ (2 段階肝切除) が提案されています。 この手順は、2 つの葉の 1 つが最初に腫瘍切除またはアブレーションによって病気から解放されることを意味します。 腫瘍によって解放された葉の十分な代償性肥大を達成した後 (通常 4 ～ 6 週間)、残存腫瘍を治療するために対側肝切除を行うことができます。

FRL を増やす別のアプローチは、肝葉の 1 つに向かってポータルの分岐を閉塞することです。 これは、外科的結紮（開腹術または腹腔鏡検査）または放射線学的に門脈塞栓術を使用して行うことができます。 この技術により、FRL を 10% から 46% に増やすことができ、70 ～ 100% の症例で切除 R-0 が得られる可能性があります。 門脈閉塞の方法 (結紮 vs 塞栓術) に違いがあるかどうかは不明です。 右肝臓を占める肝臓腫瘍の門脈閉塞後の肥大をさらに増加させるために、一部の研究者は、右門脈と一緒にセグメント 4 の門脈枝を塞栓することを提案しました。

Regensburg のグループは、上記の方法を組み合わせた右葉の腫瘍に対して 2 段階で新しい技術を導入しました。 この 2 段階のアプローチは、鎌状靭帯 (ステップ 1) に沿って肝臓の切除に関連付けられている右の門脈の結紮で構成されます。 ステップ 2、9 日間 (中央値 - 5 ～ 25 日) の期間の後、左側葉の適度な肥大を確認するためのボリューメトリック CT の後、患者は右三分割切除術を受けます。 左側葉の肥大は 74% であることが示されており、文献で提案されている結紮または門脈塞栓の他のどの技術よりも高くなっています。

この手法の理論的根拠は、右葉とセグメント 4 の完全な門脈血管切除であり、左側セグメントの肥大に対してより大きな刺激を生成します。 これは、上記の他の方法よりも短時間で行われ、2 つのステップ間の時間枠を短縮し、根底にある疾患の処置間の進行のリスクを最小限に抑えることができます (2 段階肝切除における進行疾患のドロップアウトの発生率は 20%)。

この 2 段階アプローチの罹患率は 44% (Clavien グレード III および IV の合併症) であり、これは文献で報告されている拡大肝切除 (20-50%) を模倣しています。 12% の死亡率は、Lang らが左三分節切除術について説明したものと同様でした。

報告された臨床経験に基づいて、研究者らは、右葉の原発性または続発性腫瘍の治療のための2段階肝切除の新しいプロトコルを設計しました。 ステップ 1: セグメント 4 と左側葉の間の将来の切断面の腹腔鏡下高周波/マイクロ波アブレーションと、右門脈の外科的結紮または塞栓術。 アブレーションには、セグメント 4 の血管を除去する目的があり、Regensburg グループによって記述された鎌状靭帯に沿った肝臓の切除と同じ意味があります。

ステップ 2: 9 ± 2 日間の期間の後、適切な肝臓体積の増加 (比 FRL / 患者の体重 > 0.5) を示すボリューム CT に続いて、患者は第 2 段階の手術を受ける: 腹腔鏡/開腹右三分割切除術