Laparoskopisk mikrobølgeablation og portalveneligation til stadieinddelt hepatektomi (LAPS) (LAPS)

Hos patienter med primære eller metastatiske levertumorer er den eneste potentielt helbredende terapeutiske mulighed repræsenteret ved leverresektion. I dag kan udvidede resektioner udføres med acceptabel morbiditet og mortalitet. Der er ingen enstemmig definition af kriterierne for resektabilitet, og evnen til at udføre en mere eller mindre omfattende leverresektion er udskudt til centerets og det kirurgiske teams ekspertise. Efterforskerne vil overveje en tumor resecerbar, hvis det kirurgiske indgreb ikke beskadiger vitale strukturer, organets normale funktion bevares, og tumoren fjernes fuldstændigt (R0-resektion). En af de begrænsende faktorer i udførelsen af ​​en leverresektion, især hvis den forlænges, er den repræsenteret af den fremtidige restlever (FRL) efter leverresektion. I tilfælde af normal organfunktion anses en FRL på 25 % for tilstrækkelig. I tilfælde af nedsat leverfunktion eller en historie med kemoterapi, anses det for sikkert, hvis det er mindst 40 %.

Mange metoder er blevet udviklet og foreslået for at øge resekterbarheden hos patienter, der gennemgår større leverresektioner. I tilfælde af bilobar tumor er en to-trins tilgang (to-trins hepatektomi) blevet foreslået. Denne procedure indebærer, at en af ​​de to lapper indledningsvis befries for sygdom ved tumorresektion eller ablation. Efter at have opnået en tilstrækkelig kompensatorisk hypertrofi af lappen frigjort af tumoren (normalt 4-6 uger), kan en kontralateral leverresektion udføres for at behandle den resterende tumor.

For at øge FRL'en er en anden tilgang at okkludere portalgrenene mod en af ​​leverlapperne. Dette kan gøres med en kirurgisk ligering (laparotomi eller laparoskopi) eller radiologisk ved hjælp af portalemboli. Teknikken giver mulighed for at øge fra 10% til 46% af FRL med mulighed for at opnå en resektion R-0 i 70-100% af tilfældene. Det er uklart, om der er nogen forskel mellem metoderne til portalokklusion (ligation vs embolisering). For yderligere at øge hypertrofi efter portalokklusion i levertumorer, der optager den højre lever, foreslog nogle forskere at embolisere portalgrenene af segment 4 sammen med den højre portalvene.

Gruppen af ​​Regensburg har introduceret en ny teknik i to faser til tumorer i højre lap, som kombinerer de ovenfor nævnte metoder. Denne to-trins tilgang består i ligering af den højre portvene forbundet med resektion af leveren langs det falciforme ligament (trin 1). Trin 2, efter en periode på 9 dage (median - 5-25 dage), efter en volumetrisk CT for at sikre en adeguate hypertrofi af venstre lateral lap, gennemgår patienten en højre trisektionektomi. Hypertrofien af ​​den venstre laterale lap er vist at være på 74 %, højere end nogen anden teknik til ligering eller portalembolizatiol foreslået i litteraturen.

Begrundelsen for denne teknik er den fuldstændige portaldevaskularisering af højre lap plus segment 4, der producerer en større stimulus til hypertrofi af de venstre laterale segmenter. Dette sker på kortere tid end andre ovenfor beskrevne metoder og gør det muligt at reducere tidsrammen mellem de to trin og minimerer risikoen for interprocedureel progression af den underliggende sygdom (hyppighed af drop-outs i to-trins hepatektomi på 20 % for progressionssygdom).

Sygeligheden af ​​denne to-trins tilgang var 44% (komplikationer af Clavien grad III og IV), der efterligner de data, der er rapporteret i litteraturen for udvidede leverresektioner (20-50%). Dødelighedsraten på 12 % svarede til den, der er beskrevet af Lang et al. for venstre trisegmentectomies.

På basis af de rapporterede kliniske erfaringer udformede efterforskerne en ny protokol for to-trins leverresektion til behandling af primære eller sekundære tumorer i højre lap. Trin 1: laparoskopisk radiofrekvens / mikrobølgeablation af det fremtidige transektionsplan mellem segment 4 og venstre laterallap og kirurgisk ligering eller embolisering af højre portvene. Ablationen har til formål at devaskularisere segment 4 og har samme betydning af resektion af leveren langs det falciforme ligament beskrevet af Regensburg-gruppen.

Trin 2: Efter en periode på 9 ± 2 dage, efter en volumetrisk CT, der viser en tilstrækkelig levervolumenforøgelse (forhold FRL / patientens kropsvægt > 0,5), gennemgår patienten operationen i anden fase: laparoskopisk/ laparotomisk højre trisektionektomi