Ablación laparoscópica con microondas y ligadura de la vena porta para hepatectomía por etapas (LAPS) (LAPS)

En pacientes con tumores hepáticos primarios o metastásicos, la única opción terapéutica potencialmente curativa es la resección hepática. Hoy en día se pueden realizar resecciones ampliadas con una morbimortalidad aceptable. No existe una definición unánime sobre los criterios de resecabilidad y la capacidad de realizar una resección hepática más o menos extensa queda en manos de la experiencia del centro y del equipo quirúrgico. Los investigadores considerarán un tumor resecable si el procedimiento quirúrgico no daña las estructuras vitales, se preserva la función normal del órgano y se extirpa el tumor por completo (resección R0). Uno de los factores limitantes en la realización de una resección hepática, en particular si es extensa, lo representa el hígado remanente futuro (FRL) después de la resección hepática. En casos de funcionamiento normal de los órganos se considera suficiente un FRL del 25%. En caso de alteración de la función hepática o antecedentes de quimioterapia, se considera segura si es al menos del 40%.

Se han desarrollado y propuesto muchos métodos para aumentar la resecabilidad en pacientes sometidos a resecciones hepáticas importantes. En caso de tumor bilobar, se ha propuesto un abordaje en dos pasos (hepatectomía en dos tiempos). Este procedimiento implica que uno de los dos lóbulos se libera inicialmente de la enfermedad mediante la resección o ablación del tumor. Tras conseguir una adecuada hipertrofia compensatoria del lóbulo liberado por el tumor (normalmente 4-6 semanas), se puede realizar una resección hepática contralateral para tratar el tumor remanente.

Para aumentar el FRL, otro enfoque es ocluir las ramas portales hacia uno de los lóbulos hepáticos. Esto se puede hacer con una ligadura quirúrgica (laparotomía o laparoscopia) o radiológicamente, usando embolización portal. La técnica permite aumentar del 10% al 46% de la FRL con posibilidad de obtener una resección R-0 en el 70-100% de los casos. No está claro si existe alguna diferencia entre los métodos de oclusión portal (ligadura versus embolización). Para aumentar aún más la hipertrofia después de la oclusión portal en tumores hepáticos que ocupan el hígado derecho, algunos investigadores propusieron embolizar las ramas portales del segmento 4 junto con la vena porta derecha.

El grupo de Ratisbona ha introducido una nueva técnica en dos tiempos para tumores del lóbulo derecho, que combina los métodos mencionados anteriormente. Este abordaje en dos tiempos consiste en la ligadura de la vena porta derecha asociada a la resección del hígado a lo largo del ligamento falciforme (paso 1). Paso 2, luego de un período de 9 días (mediana - 5-25 días), luego de una TC volumétrica para asegurar una hipertrofia adecuada del lóbulo lateral izquierdo, el paciente se somete a una trisección derecha. La hipertrofia del lóbulo lateral izquierdo se muestra del 74%, superior a cualquier otra técnica de ligadura o embolización portal propuesta en la literatura.

El fundamento de esta técnica es la desvascularización portal completa del lóbulo derecho más el segmento 4 que producen un mayor estímulo a la hipertrofia de los segmentos laterales izquierdos. Esto ocurre en menos tiempo que otros métodos descritos anteriormente y permite reducir el tiempo entre los dos pasos y minimiza el riesgo de progresión interprocedimiento de la enfermedad subyacente (incidencia de abandonos en la hepatectomía en dos tiempos del 20% para la progresión de la enfermedad).

La morbilidad de este abordaje en dos tiempos fue del 44% (complicaciones de grado III y IV de Clavien) que imita los datos reportados en la literatura para resecciones hepáticas extendidas (20-50%). La tasa de mortalidad del 12% fue similar a la descrita por Lang et al para las trisegmentectomías izquierdas.

Sobre la base de las experiencias clínicas reportadas, los investigadores diseñaron un nuevo protocolo de resección hepática en dos tiempos para el tratamiento de tumores primarios o secundarios del lóbulo derecho. Paso 1: ablación laparoscópica por radiofrecuencia/microondas del futuro plano de corte entre el segmento 4 y el lóbulo lateral izquierdo y ligadura quirúrgica o embolización de la vena porta derecha. La ablación tiene como objetivo desvascularizar el segmento 4 y tiene el mismo significado que la resección del hígado a lo largo del ligamento falciforme descrita por el grupo de Ratisbona.

Paso 2: Después de un período de tiempo de 9 ± 2 días, luego de una TC volumétrica que muestra una ganancia de volumen hepático adecuada (relación FRL / peso corporal del paciente> 0,5), el paciente se somete a la cirugía de segunda etapa: triseccionectomía derecha laparoscópica / laparotómica