Laparoskopisk mikrobølgeablasjon og portalveneligering for trinnvis hepatektomi (LAPS) (LAPS)

Hos pasienter med primære eller metastatiske levertumorer er det eneste potensielt kurative terapeutiske alternativet representert ved leverreseksjon. I dag kan utvidede reseksjoner utføres med akseptabel sykelighet og dødelighet. Det er ingen enstemmig definisjon på kriteriene for resektabilitet, og muligheten til å utføre en mer eller mindre omfattende leverreseksjon er utsatt for ekspertisen til senteret og det kirurgiske teamet. Etterforskerne vil vurdere en svulst som kan resekteres dersom det kirurgiske inngrepet ikke skader vitale strukturer, den normale funksjonen til organet bevares og svulsten fjernes fullstendig (R0-reseksjon). En av de begrensende faktorene ved utførelsen av en leverreseksjon, spesielt hvis den forlenges, er den representert av den fremtidige restleveren (FRL) etter leverreseksjon. Ved normal organfunksjon anses en FRL på 25 % som tilstrekkelig. Ved nedsatt leverfunksjon eller kjemoterapi i anamnesen anses det som trygt hvis minst 40 % er.

Mange metoder er utviklet og foreslått for å øke resekterbarheten hos pasienter som gjennomgår store leverreseksjoner. Ved bilobar svulst har en to-trinns tilnærming (to-trinns hepatektomi) blitt foreslått. Denne prosedyren innebærer at en av de to lappene til å begynne med frigjøres for sykdom ved tumorreseksjon eller ablasjon. Etter å ha oppnådd en adekvat kompensatorisk hypertrofi av lappen frigjort av svulsten (vanligvis 4-6 uker), kan en kontralateral leverreseksjon gjøres for å behandle den gjenværende svulsten.

For å øke FRL er en annen tilnærming å okkludere portalgrenene mot en av leverlappene. Dette kan gjøres med en kirurgisk ligering (laparotomi eller laparoskopi) eller radiologisk ved bruk av portalemboli. Teknikken tillater å øke fra 10 % til 46 % av FRL med mulighet for å få en reseksjon R-0 i 70-100 % av tilfellene. Det er uklart om det er noen forskjell mellom metodene for portalokklusjon (ligering vs embolisering). For ytterligere å øke hypertrofi etter portalokklusjon i levertumorer som okkuperer høyre lever, foreslo noen forskere å embolisere portalgrenene til segment 4 sammen med høyre portalvene.

Gruppen av Regensburg har introdusert en ny teknikk i to stadier for svulster i høyre lapp, som kombinerer metodene nevnt ovenfor. Denne to-trinns tilnærmingen består i ligering av høyre portvene forbundet med reseksjon av leveren langs det falciforme ligamentet (trinn 1). Trinn 2, etter en periode på 9 dager (median - 5-25 dager), etter en volumetrisk CT for å sikre en tilstrekkelig hypertrofi av venstre laterallapp, gjennomgår pasienten en høyre triseksjonsektomi. Hypertrofien til venstre laterallapp er vist å være på 74 %, høyere enn noen andre teknikker for ligering eller portalembolizatiol foreslått i litteraturen.

Begrunnelsen for denne teknikken er den fullstendige portaldevaskulariseringen av høyre lapp pluss segment 4 som gir en større stimulans til hypertrofi av venstre laterale segmenter. Dette skjer på kortere tid enn andre metoder beskrevet ovenfor og gjør det mulig å redusere tidsrammen mellom de to trinnene og minimerer risikoen for interprosedyreprogresjon av den underliggende sykdommen (forekomst av frafall i to-trinns hepatektomi på 20 % for progresjonssykdom).

Sykeligheten for denne to-trinns tilnærmingen var 44 % (komplikasjoner av Clavien grad III og IV) som etterligner dataene rapportert i litteraturen for utvidede leverreseksjoner (20-50 %). Dødelighetsraten på 12 % var lik en beskrevet av Lang et al for venstre trisegmentektomi.

På grunnlag av de rapporterte kliniske erfaringene utformet etterforskerne en ny protokoll for to-trinns leverreseksjon for behandling av primære eller sekundære svulster i høyre lapp. Trinn 1: laparoskopisk radiofrekvens / mikrobølgeablasjon av det fremtidige transeksjonsplanet mellom segment 4 og venstre laterallapp og kirurgisk ligering eller embolisering av høyre portvene. Ablasjonen har som formål å devaskularisere segment 4 og har samme betydning av reseksjonen av leveren langs det falciforme ligamentet beskrevet av Regensburg-gruppen.

Trinn 2: Etter en tidsperiode på 9 ± 2 dager, etter en volumetrisk CT som viser en adekvat levervolumøkning (forhold FRL/pasientens kroppsvekt > 0,5), gjennomgår pasienten andre trinns kirurgi: laparoskopisk/ laparotomisk høyre triseksjonsektomi