Ablazione laparoscopica a microonde e legatura della vena porta per epatectomia a stadi (LAPS) (LAPS)

Nei pazienti con tumori epatici primitivi o metastatici, l'unica opzione terapeutica potenzialmente curativa è rappresentata dalla resezione epatica. Al giorno d'oggi le resezioni estese possono essere eseguite con morbilità e mortalità accettabili. Non esiste una definizione unanime sui criteri di resecabilità e la capacità di eseguire una resezione epatica più o meno estesa è rimessa alla competenza del centro e dell'équipe chirurgica. Gli investigatori considereranno un tumore resecabile se la procedura chirurgica non danneggia le strutture vitali, la normale funzione dell'organo è preservata e il tumore è completamente rimosso (resezione R0). Uno dei fattori limitanti nell'esecuzione di una resezione epatica, in particolare se prolungata, è rappresentato dal futuro residuo epatico (FRL) dopo resezione epatica. In caso di normale funzionalità d'organo è considerato sufficiente un FRL del 25%. In caso di funzionalità epatica compromessa o anamnesi di chemioterapia, è considerato sicuro se almeno del 40%.

Molti metodi sono stati sviluppati e proposti per aumentare la resecabilità nei pazienti sottoposti a resezioni epatiche maggiori. In caso di tumore bilobare è stato proposto un approccio in due fasi (epatectomia in due fasi). Questa procedura implica che uno dei due lobi sia inizialmente liberato dalla malattia mediante resezione o ablazione del tumore. Dopo aver raggiunto un'adeguata ipertrofia compensatoria del lobo liberato dal tumore (solitamente 4-6 settimane), può essere eseguita una resezione epatica controlaterale per trattare il tumore residuo.

Per aumentare l'FRL un altro approccio consiste nell'occludere i rami portali verso uno dei lobi del fegato. Questo può essere fatto con una legatura chirurgica (laparotomia o laparoscopia) o radiologicamente, utilizzando l'embolizzazione portale. La tecnica consente di aumentare dal 10% al 46% della FRL con la possibilità di ottenere una resezione R-0 nel 70-100% dei casi. Non è chiaro se vi sia alcuna differenza tra i metodi di occlusione portale (legatura vs embolizzazione). Per aumentare ulteriormente l'ipertrofia dopo l'occlusione portale nei tumori epatici che occupano il fegato destro, alcuni ricercatori hanno proposto di embolizzare i rami portali del segmento 4 insieme alla vena porta destra.

Il gruppo di Regensburg ha introdotto una nuova tecnica in due tempi per i tumori del lobo destro, che unisce le metodiche sopra citate. Questo approccio in due fasi consiste nella legatura della vena porta destra associata alla resezione del fegato lungo il legamento falciforme (fase 1). Fase 2, dopo un periodo di 9 giorni (mediana - 5-25 giorni), dopo una TC volumetrica per garantire un'adeguata ipertrofia del lobo laterale sinistro, il paziente viene sottoposto a trisezionectomia destra. L'ipertrofia del lobo laterale sinistro risulta essere del 74%, superiore a qualsiasi altra tecnica di legatura o embolizzazione portale proposta in letteratura.

Il razionale di questa tecnica è la completa devascolarizzazione portale del lobo destro più il segmento 4 che producono un maggior stimolo all'ipertrofia dei segmenti laterali di sinistra. Ciò avviene in minor tempo rispetto alle altre metodiche sopra descritte e consente di ridurre i tempi tra i due passaggi e minimizzare il rischio di progressione interprocedurale della malattia di base (incidenza di abbandoni nell'epatectomia in due tempi del 20% per progressione di malattia).

La morbilità di questo approccio in due fasi è stata del 44% (complicanze di Clavien grado III e IV) che imita i dati riportati in letteratura per le resezioni epatiche estese (20-50%). Il tasso di mortalità del 12% era simile a quello descritto da Lang et al per la trisegmentectomia sinistra.

Sulla base delle esperienze cliniche riportate i ricercatori hanno progettato un nuovo protocollo di resezione epatica in due tempi per il trattamento dei tumori primari o secondari del lobo destro. Fase 1: ablazione laparoscopica con radiofrequenza/microonde del futuro piano di transezione tra il segmento 4 e il lobo laterale sinistro e legatura chirurgica o embolizzazione della vena porta destra. L'ablazione ha lo scopo di devascolarizzare il segmento 4 ed ha lo stesso significato della resezione del fegato lungo il legamento falciforme descritta dal gruppo di Regensburg.

Step2: Dopo un periodo di tempo di 9 ± 2 giorni, a seguito di una TC volumetrica che mostra un adeguato aumento di volume del fegato (rapporto FRL / peso corporeo del paziente> 0,5), il paziente viene sottoposto alla chirurgia di secondo stadio: trisezionectomia destra laparoscopica/laparotomica