Laparoskopowa ablacja mikrofalowa i podwiązanie żyły wrotnej w przypadku etapowej hepatektomii (LAPS) (LAPS)

U pacjentów z pierwotnymi lub przerzutowymi guzami wątroby jedyną potencjalnie wyleczalną opcją terapeutyczną jest resekcja wątroby. Obecnie rozszerzone resekcje mogą być wykonywane z akceptowalną chorobowością i śmiertelnością. Nie ma jednomyślnej definicji kryteriów resekcyjności, a możliwość wykonania mniej lub bardziej rozległej resekcji wątroby jest odłożona do kompetencji ośrodka i zespołu chirurgicznego. Badacze uznają guz za nadający się do resekcji, jeśli zabieg chirurgiczny nie uszkodzi ważnych dla życia struktur, zachowana zostanie prawidłowa funkcja narządu, a guz zostanie całkowicie usunięty (resekcja R0). Jednym z czynników ograniczających wykonanie resekcji wątroby, zwłaszcza jeśli jest ona rozległa, jest pozostałość przyszłej wątroby (FRL) po resekcji wątroby. W przypadku prawidłowej funkcji narządów FRL na poziomie 25% uważa się za wystarczający. W przypadku upośledzonej czynności wątroby lub przebytej chemioterapii za bezpieczną uważa się co najmniej 40%.

Opracowano i zaproponowano wiele metod zwiększania resekcyjności u pacjentów poddawanych dużym resekcjom wątroby. W przypadku guza dwupłatowego zaproponowano postępowanie dwuetapowe (hepatektomia dwuetapowa). Ta procedura oznacza, że ​​jeden z dwóch płatów jest początkowo wolny od choroby przez resekcję guza lub ablację. Po uzyskaniu odpowiedniego wyrównawczego przerostu płata uwolnionego przez guz (zwykle 4-6 tygodni) można wykonać kontralateralną resekcję wątroby w celu leczenia pozostałości guza.

Aby zwiększyć FRL, innym podejściem jest zamknięcie gałęzi wrotnych w kierunku jednego z płatów wątroby. Można to zrobić za pomocą podwiązania chirurgicznego (laparotomii lub laparoskopii) lub radiologicznie, stosując embolizację wrotną. Technika ta pozwala na zwiększenie FRL od 10% do 46% z możliwością uzyskania resekcji R-0 w 70-100% przypadków. Nie jest jasne, czy istnieją różnice między metodami okluzji portalu (ligacja vs embolizacja). Aby jeszcze bardziej zwiększyć hipertrofię po okluzji wrotnej w guzach wątroby zajmujących prawą wątrobę, niektórzy badacze zaproponowali embolizację gałęzi wrotnych segmentu 4 wraz z prawą żyłą wrotną.

Grupa z Regensburga wprowadziła nową dwuetapową technikę guzów prawego płata, która łączy w sobie metody wymienione powyżej. To dwuetapowe podejście polega na podwiązaniu prawej żyły wrotnej połączonej z resekcją wątroby wzdłuż więzadła sierpowatego (krok 1). Krok 2, po okresie 9 dni (mediana 5-25 dni), po wykonaniu tomografii komputerowej wolumetrycznej w celu zapewnienia odpowiedniego przerostu płata bocznego lewego, pacjentowi poddaje się trisektomię prawostronną. Wykazano, że przerost lewego płata bocznego wynosi 74%, czyli jest wyższy niż jakakolwiek inna technika podwiązywania lub embolizacji wrotnej proponowana w literaturze.

Uzasadnieniem tej techniki jest całkowita dewaskularyzacja wrotna prawego płata plus segment 4, który wytwarza większy bodziec do przerostu lewych segmentów bocznych. Dzieje się to w krótszym czasie niż w przypadku innych metod opisanych powyżej i pozwala skrócić czas między dwoma etapami oraz minimalizuje ryzyko międzyzabiegowej progresji choroby podstawowej (częstość rezygnacji z dwuetapowej hepatektomii wynosi 20% w przypadku progresji choroby).

Zachorowalność po tym dwuetapowym podejściu wyniosła 44% (powikłania stopnia III i IV według Claviena), co jest zgodne z danymi podanymi w piśmiennictwie dla rozszerzonych resekcji wątroby (20-50%). Śmiertelność wynosząca 12% była podobna do tej opisanej przez Langa i wsp. dla lewostronnych trisegmentektomii.

Na podstawie zgłoszonych doświadczeń klinicznych badacze opracowali nowy protokół dwuetapowej resekcji wątroby w leczeniu pierwotnych lub wtórnych guzów prawego płata. Krok 1: laparoskopowa radiofrekwencja/ablacja mikrofalowa przyszłej płaszczyzny przecięcia między segmentem 4 a lewym płatem bocznym oraz chirurgiczne podwiązanie lub embolizacja prawej żyły wrotnej. Ablacja ma na celu dewaskularyzację segmentu 4 i ma takie samo znaczenie jak resekcja wątroby wzdłuż więzadła sierpowatego opisana przez grupę z Regensburga.

Krok 2: Po okresie czasu 9 ± 2 dni, po wykonaniu wolumetrycznego TK wykazującego odpowiedni przyrost objętości wątroby (stosunek FRL/masa ciała pacjenta > 0,5), pacjentka poddawana jest zabiegowi II stopnia: laparoskopowej/laparotomicznej prawej trisektomii