Merkittävä ohjattu keskilinja verrattuna ennen toimenpidettä suoritettavaan ultraääniohjattu ensihoitaja L5S1:ssä spinaalianestesiassa

Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Kaikki suostumuksensa saaneet potilaat, joille on määrä tehdä elektiivinen koko polven tai lonkan artroplastia spinaalipuudutuksessa, otetaan mukaan tutkimukseen. Kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Potilaat, joilla on vasta-aiheita spinaalipuudutukseen (allergia paikallispuudutukseen, koagulopatia, paikallinen infektio ja epämääräinen neurologinen sairaus), suljetaan pois tutkimuksesta.

Potilaat satunnaistetaan käyttämällä satunnaislukujen generointiohjelmistoa (Research Randomizer Version 4.0) joko tavanomaisen maamerkkiohjatun spinaalipuudutuksen (ryhmä C) tai toimenpidettä edeltävän ultraääniohjatun paramediaanin L5S1-selkäydinanestesian (ryhmä P) avulla. Ryhmäjako salataan laittamalla koodit sinetöityyn läpinäkymättömään kirjekuoreen ja hoitava anestesialääkäri tarkastaa ne välittömästi ennen toimenpiteen suorittamista. Potilaat sokeutuvat heille osoitetun tutkimusryhmän suhteen.

Molemmissa ryhmissä spinaalipuudutuksen suorittaa yksi kolmesta konsulttianestesiologista (FL, PL, GI), joista jokainen on suorittanut yli 75 hermo-ultraäänikuvausta ennen tutkimusta. Anestesian induktiohuoneeseen saavuttuaan perustilan seuranta (ei-invasiivinen verenpaine, pulssioksimetria ja 3-kytkentäinen EKG) ja suonensisäinen käyttö aloitetaan. Potilaat asetetaan sitten istumaan tasaiselle vaunulle jalat lepäävät jalkatuella. Heille annetaan tyyny halata ja heitä pyydetään säilyttämään kaareva selkä-asennossa avustaja pitelemään potilasta asennon helpottamiseksi.

Ryhmässä C anestesiologi tunnustelee maamerkit paikantamisen jälkeen ja arvioi tunnustelun helppouden 4 pisteen asteikolla (helppo, kohtalainen, vaikea tai mahdoton) aiemmissa tutkimuksissa kuvatulla tavalla.10 Koko toimenpiteen ajan noudatetaan tiukkaa aseptisuutta, ja anestesialääkäri on puhdistettu ennen toimenpidettä maskissa ja steriileissä käsineissä. Iho preparoidaan 2 % klooriheksidiinillä (Chloraprep 3 ml applikaattori, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA), minkä jälkeen 2-5 ml 1 % lidokaiinia käytetään tunkeutumaan ihoon. Selkärangan tekniikan suorittava anestesiologi saa valita sopivan neulan pituuden (90 tai 119 mm 25 G Whitacre-neula, Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, New Jersey, 07417-1880, USA), mittarin (25 tai 22G) , syvyys ja työntökulma. Ylipaineista bupivakaiinia käytetään molemmissa ryhmissä. Kun spinaalipuudutusinjektio on suoritettu ja potilas on asetettu kyljelleen, ultraääntä käytetään tunnistamaan selkärangan välinen taso, jolla injektio annetaan.

Ryhmässä P käytetään kannettavaa ultraäänilaitetta, jossa on kaareva 2-5 MHz anturi, alustavaan esikäsittelyä edeltävään merkintään. Neuraksista saadaan paramediaaninen sagittaalinen vino näkymä ja ristiluu tunnistetaan, minkä jälkeen L5:n ja S1:n välinen kerrosten välinen tila merkitään muistiin. Tässä välitilassa, jossa koetin on sijoitettu mahdollisimman selkeimmän ultraäänikuvan saamiseksi anteriorisesta kompleksista (ligamentum flavum dura -kompleksi - LFD) ja takakompleksista (posterior pitkittäinen ligamentti - PLL), käytetään ihomarkkeria merkitsemään pitkän matkan keskipiste. anturin reuna ja anturin lyhyiden reunojen keskipisteet. Anturin mediaalinen kulmaus huomioidaan myös selkärangan neulan työntämisen ohjaamiseksi. Samalla vaakatasossa kuin anturin pitkän reunan keskipiste, koettimen kahden lyhyen reunan keskipisteen väliin vedetyn viivan keskipistettä käytetään selkärangan neulan paramediaanisena sisäänvientipisteenä. Samalla tasolla saadaan myös poikkisuuntainen mediaaninäkymä (TM) ja keskiviiva merkitään. Tätä merkintää käytetään auttamaan selkärangan neulan mediaalisessa kulmauksessa. Sekä PSO- että TM-näkymät luokiteltaisiin hyviksi (sekä LFD että PLL näkyvät), keskitasoiksi (joko LFD tai PLL näkyvät) ja huonoiksi (sekä LFD että PLL eivät näy).15 Ihon merkinnän jälkeen huolehditaan siitä, että neulan sisäänvientikohdassa ei ole ultraäänigeeliä ennen neulan asettamista. Ryhmässä P anestesiologi ei tunnustele luokituksen maamerkkejä ennen kuin selkärangan injektio on valmis. Spinaalipuudutus suoritetaan samalla aseptisella tavalla kuin aiemmin mainittiin.

Molemmissa ryhmissä anestesiologit saavat mahdollisuuden käyttää vaihtoehtoisia menetelmiä, jos ne eivät onnistu kolmen yrityksen jälkeen. Ryhmän C potilaille voitaisiin käyttää toista selkärangan välistä tilaa tai ultraääntä. Ryhmän P potilailla voidaan käyttää keskiviivaa tai tavanomaista maamerkkipalpaatiotekniikkaa.

Yksi tarkkailija kirjaa tulokset kaikille potilaille. Tutkimuksen luonteesta johtuen tarkkailija ei sokeudu ryhmille. Ajastinta käytetään tallentamaan eri aikavälit. Ryhmän C maamerkkien tunnistamisaika määritellään ajaksi, josta alkaen anestesiologi aloitti tunnustelun maamerkkien tunnistamiseksi anestesiologin ilmoittaman prosessin loppuun asti. Ryhmässä P se määritellään ajankohdaksi, josta alkaen ultraäänianturi asetetaan iholle anestesiologille ja vakuutetaan, että merkinnät on tehty. Spinaalipuudutuksen suorittamiseen kuluva aika määritellään ajaksi, joka kuluu sisäänvientineulan työntämisestä injektion loppuun saattamiseen. Siirtojen määrä, joka määritellään selkärangan neulan eteenpäin siirtymisten lukumääränä tietyssä selkärangan välisessä tilassa (ts. Selkärangan neulan vetäytyminen ja suuntaaminen pois ihosta poistumatta) ja selkärangan neulan sisäänvientiyritysten lukumäärä (määritetään kuinka monta kertaa selkärangan neula vedetään pois ihosta ja työnnetään takaisin) merkitään muistiin.10 Siirtojen ja yritysten määrä kirjataan joko spinaalipuudutuksen loppuun asti tai kunnes anestesiologi siirtyy käyttämään vaihtoehtoista tekniikkaa.

Myös radikulaarisen kivun, parestesian ja veren esiintyminen selkärangan neulassa huomioidaan. Kaikkia potilaita, joilla on parestesia tai radikulaarinen kipu, seurataan seuraavan 24 tunnin aikana, ja potilaat, joilla on jatkuvia oireita, tutkitaan edelleen osaston protokollan mukaisesti.

Molemmissa ryhmissä spinaalipuudutuksen antamisen jälkeen potilaat sijoitetaan joko vasemmalle tai oikealle sivulle leikkauspaikasta riippuen. Asennon jälkeen ja ennen rauhoitteen antamista potilailta kysytään heidän toimenpiteen välisiä kipupisteitä mitattuna 11 pisteen verbaalisella arviointiasteikolla (0 = ei kipua, 10 = eniten kuviteltavissa olevaa kipua) ja toimenpiteen välisen epämukavuuden pisteet mitattuna käyttämällä 11. pisteen sanallinen arvosana mitattu (0 = ei epämukavuutta, 10 = suurin epämukavuus kuviteltavissa). Lohkon taso (kylmän tunteen menetys) havaitaan 30 minuuttia spinaalipuudutusinjektion jälkeen. Sedaation tyyppi ja annos (midatsolaami +/- propofoli-infuusio) jätetään anestesiologin päätettäväksi.

Tutkimustulokset Ensisijainen tulos on ero läpäisymäärässä kahden ryhmän välillä.

Toissijaiset tulokset sisältävät seuraavat:

1. Selkärangan neulan työntöyritysten lukumäärä
2. Maamerkkien tunnistamisen aika
3. Spinaalipuudutuksen tekemiseen käytetty aika
4. Lohkon taso
5. Radikulaarisen kivun, parestesian ja veren esiintyminen selkärangan neulassa.
6. Peri-toimenpiteen kipu
7. Peri-toimenpiteen epämukavuuspisteet Tilastot Perustuen aikaisempaan tutkimukseemme, jossa sama konsulttiryhmä tehtiin täällä CUH:ssa, keskimääräinen läpäisymäärä ryhmässä C oli 6,4 +/-8,6 (keskiarvo +/- SD). Oletimme, että käyttämällä L5S1:ssä tehtyä esikäsittelyä paramediaanista selkäydintä, läpivientien määrä voitaisiin vähentää 1,5:een. Jokaisessa ryhmässä tarvitaan 48 potilasta, jotta saavutetaan teho 0,8 ja tyypin 1 virhe <0,05. Toivomme satunnaistavamme 60 potilasta ryhmää kohden, jotta mahdolliset keskeyttämiset voidaan ottaa huomioon. Kaikki tiedot analysoidaan hoitotarkoituksen perusteella. Data tarkastetaan visuaalisesti normaaliuden varalta. Kategoriset tiedot analysoitiin khi-neliötestillä. Normaalisti jakautuneet parametriset tiedot analysoitiin Students-t-testillä (kaksi ryhmää) tai ANOVA:lla (yli 2 ryhmää). P-arvoa alle 0,05 pidetään merkittävänä. Tilastolliseen analyysiin käytetään SPSS-versiota 20.