Landmark Guided Midline Versus Pre-procedural Ultrasound Guided Paramedian au L5S1 pour la rachianesthésie

Il s'agira d'une étude prospective, randomisée et contrôlée. Tous les patients consentants devant subir une arthroplastie totale élective du genou ou de la hanche sous rachianesthésie seront inclus dans l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients participant à l'étude. Les patients présentant des contre-indications à la rachianesthésie (allergie à l'anesthésique local, coagulopathie, infection locale et maladie neurologique indéterminée) seront exclus de l'étude.

Les patients seront randomisés à l'aide d'un logiciel de génération de nombres aléatoires (Research Randomizer Version 4.0) pour subir une rachianesthésie conventionnelle guidée par repère (groupe C) ou une rachianesthésie paramédiane guidée par échographie pré-opératoire (groupe P). L'attribution de groupe sera dissimulée en joignant les codes dans une enveloppe opaque scellée et sera vue par l'anesthésiste traitant immédiatement avant d'effectuer la procédure. Les patients seront aveuglés quant à leur groupe d'étude attribué.

Dans les deux groupes, la rachianesthésie sera réalisée par l'un des trois anesthésiologistes consultants (FL, PL, GI), chacun ayant effectué plus de 75 échographies neuraxiales avant l'étude. À l'arrivée dans la salle d'induction d'anesthésie, une surveillance de base (pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et ECG à 3 dérivations) et un accès intraveineux seront établis. Les patients seront ensuite positionnés assis sur un chariot à niveau avec les pieds reposant sur un repose-pieds. On leur donnera un oreiller à serrer dans leurs bras et on leur demandera de maintenir une posture du dos arqué avec un assistant tenant le patient pour faciliter le positionnement.

Dans le groupe C, l'anesthésiste palpera les repères après positionnement et notera la facilité de palpation sur une échelle de 4 points (facile, modéré, difficile ou impossible) comme décrit dans les études précédentes.10 Une asepsie stricte sera suivie tout au long de la procédure avec un anesthésiste frotté avant la procédure, portant un masque et des gants stériles. La peau sera préparée avec 2 % de chlorhexidine (applicateur Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, États-Unis), puis 2 à 5 ml de lidocaïne à 1 % seront utilisés pour infiltrer la peau. L'anesthésiste effectuant la technique rachidienne sera autorisé à choisir la longueur d'aiguille appropriée (aiguille Whitacre 90 ou 119 mm 25 G, Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, New Jersey, 07417-1880, USA), jauge (25 ou 22G) , profondeur et angle d'insertion. La bupivacaïne hyperbare sera utilisée dans les deux groupes. Une fois l'injection de rachianesthésie terminée et le patient placé en décubitus latéral, une échographie sera utilisée pour identifier le niveau interépineux auquel l'injection sera administrée.

Dans le groupe P, un échographe portable avec une sonde incurvée de 2 à 5 MHz sera utilisé pour le marquage initial pré-procédural. Une vue oblique sagittale paramédiane du neuraxis sera obtenue et le sacrum sera identifié, après quoi l'espace interlaminaire entre L5 et S1 sera noté. À cet espace intermédiaire avec la sonde positionnée pour obtenir l'image échographique la plus claire possible du complexe antérieur (ligamentum flavum dura complex - LFD) et du complexe postérieur (ligament longitudinal postérieur - PLL), un marqueur cutané sera utilisé pour marquer le milieu du long frontière de la sonde et les points médians des frontières courtes de la sonde. On notera également l'angulation médiale de la sonde pour guider l'insertion de l'aiguille rachidienne. Au même niveau horizontal que le milieu du bord long de la sonde, le milieu de la ligne tracée entre les deux milieux du bord court de la sonde servira de point d'insertion paramédian pour l'aiguille spinale. Une vue médiane transversale (TM) au même niveau sera également obtenue et la ligne médiane sera marquée. Ce marquage sera utilisé pour faciliter l'angulation médiale de l'aiguille spinale. Les vues PSO et TM seraient notées comme bonnes (à la fois LFD et PLL visibles), intermédiaires (soit LFD ou PLL visibles) et médiocres (à la fois LFD et PLL non visibles).15 Après le marquage de la peau, des précautions seront prises pour s'assurer que le site d'entrée de l'aiguille sera exempt de gel à ultrasons avant l'insertion de l'aiguille. Dans le groupe P, l'anesthésiste ne palpera pas les repères pour le classement tant que l'injection rachidienne n'est pas terminée. La rachianesthésie sera réalisée de la même manière aseptique que celle mentionnée précédemment.

Dans les deux groupes, les anesthésistes auront la possibilité d'utiliser des méthodes alternatives en cas d'échec après 3 tentatives. Pour les patients du groupe C, un autre espace interépineux peut être utilisé ou une échographie peut être utilisée. Pour les patients du groupe P, une approche médiane ou une technique conventionnelle de palpation des points de repère peut être utilisée.

Les résultats seront notés par un seul observateur pour tous les patients. En raison de la nature de l'étude, l'observateur ne sera pas aveugle aux groupes. Une minuterie sera utilisée pour enregistrer les différents intervalles de temps. Le temps d'identification des repères dans le groupe C sera défini comme le temps à partir duquel l'anesthésiste a commencé à palper pour identifier les repères jusqu'à l'achèvement du processus déclaré par l'anesthésiste. Dans le groupe P, il sera défini comme le temps à partir duquel la sonde échographique sera placée sur la peau jusqu'à ce que l'anesthésiste déclare que les marquages ​​sont terminés. Le temps nécessaire pour effectuer l'anesthésie rachidienne sera défini comme le temps pris entre l'insertion de l'aiguille d'introduction et la fin de l'injection. Le nombre de passages, défini comme le nombre d'avancées vers l'avant de l'aiguille spinale dans un espace interépineux donné (c'est-à-dire retrait et redirection de l'aiguille spinale sans sortir de la peau) et le nombre de tentatives d'insertion de l'aiguille spinale (défini comme le nombre de fois où l'aiguille spinale sera retirée de la peau et réinsérée) seront notés.10 Le nombre de passages et de tentatives sera enregistré soit jusqu'à la fin de la rachianesthésie, soit jusqu'à ce que l'anesthésiologiste se convertisse à une autre technique.

L'incidence des douleurs radiculaires, des paresthésies et du sang dans l'aiguille spinale sera également notée. Tous les patients qui ont ressenti des paresthésies ou des douleurs radiculaires seront suivis au cours des 24 prochaines heures et tout patient présentant des symptômes persistants fera l'objet d'une évaluation plus approfondie conformément au protocole du service.

Dans les deux groupes après l'administration de la rachianesthésie, les patients seront positionnés en position latérale gauche ou droite en fonction du site de la chirurgie. Après le positionnement et avant l'administration de la sédation, on demandera aux patients leurs scores de douleur péri-procédurale mesurés à l'aide d'une échelle d'évaluation verbale de 11 points (0 = pas de douleur, 10 = la plupart des douleurs imaginables) et les scores d'inconfort péri-procéduraux mesurés à l'aide d'une échelle de 11 points. pointage verbal mesuré (0 = aucun inconfort, 10 = le plus d'inconfort imaginable). Le niveau de blocage (perte de sensation de froid) sera noté 30 minutes après l'injection de la rachianesthésie. Le type et la dose de sédation (infusion Midazolam +/- Propofol) seront laissés à la discrétion de l'anesthésiste.

Résultats de l'étude Le résultat principal sera la différence de nombre de passages entre les deux groupes.

Les résultats secondaires comprennent les éléments suivants,

1. Nombre de tentatives d'insertion d'aiguille spinale
2. Temps d'identification des points de repère
3. Temps nécessaire pour effectuer une rachianesthésie
4. Niveau de bloc
5. Incidence des douleurs radiculaires, des paresthésies et du sang dans l'aiguille spinale.
6. Douleur péri-procédurale
7. Score d'inconfort péri-procédural Statistiques Sur la base de notre étude précédente avec le même groupe de consultants réalisée ici à CUH, le nombre moyen de passages dans le groupe C était de 6,4 +/- 8,6 (moyenne +/- ET). Nous avons émis l'hypothèse qu'en utilisant le rachis paramédian pré-procédural effectué à L5S1, le nombre de passages pourrait être réduit à 1,5. Quarante-huit patients dans chaque groupe seront nécessaires pour atteindre une puissance de 0,8 et une erreur de type 1 <0,05. Nous espérons randomiser 60 patients par groupe pour permettre les abandons. Toutes les données seront analysées en fonction de l'intention de traiter. Les données seront inspectées visuellement pour vérifier leur normalité. Les données catégorielles ont été analysées à l'aide du test du Chi-carré. Les données paramétriques normalement distribuées ont été analysées à l'aide du test de Student-t (deux groupes) ou de l'ANOVA (plus de 2 groupes). Une valeur de p inférieure à 0,05 sera considérée comme significative. SPSS version 20 sera utilisé pour l'analyse statistique.