Osaprojekti: Pienen implantoitavan EKG-tallentimen käyttö raskaana oleville naisille, joilla on rytmihäiriö (REVEAL)

Tausta

Maailmanlaajuisesti niiden naisten määrä, joilla on sydän- ja verisuonisairaus tai heillä on sydänongelmia raskauden aikana, on kasvussa, ja näyttöön perustuvan tiedon puutteen vuoksi tämä asettaa haasteita hoitavalle lääkärille. Sydän- ja verisuonisairaudet raskauden aikana on monimutkainen aihe, koska naiset voivat ilmaantua joko ennen synnytystä tai sen jälkeen johtuen jo olemassa olevasta sydänsairaudesta, kuten esim. leikattu tai leikkaamaton synnynnäinen sydänsairaus, sydänläppäsairaus ja krooninen verenpainetauti tai familiaalinen dilatoiva kardiomyopatia. Toisaalta on sairauksia, jotka liittyvät suoraan raskauteen, kuten raskauden hypertensiiviset häiriöt ja synnytyksen jälkeinen kardiomyopatia (PPCM). Naisilla on usein sydän- ja verisuonitautien oireita ja merkkejä, kuten sydämentykytys ja hengenahdistus, tai jopa suoraan akuutissa sydämen vajaatoiminnassa. Erityisesti kehitysmaista on vähän tietoa tästä ainutlaatuisesta sairauskuviosta ja esittelyistä. Raskaus on fysiologinen rasitustesti, koska sydämen minuuttitilavuus lisääntyy 30-50 % lähellä raskausaikaa. Hemodynaamista stressiä esiintyy edelleen synnytyksen aikana, ja monet raskauden vaikutukset sydän- ja verisuonitauteihin (CVD) jatkuvat useita kuukausia synnytyksen jälkeen.

Tietoisuus erilaisista sydän- ja verisuonisairauksista, joita voi ilmetä raskauden tai synnytyksen jälkeen, on saanut vain vähän huomiota ja pääpaino on ollut verenpainetaudissa ja preeklampsiassa. Kohonneen verenpaineen (BP)/hypertension globaali vaikutus on yleisesti ottaen syvällinen, koska se aiheuttaa maailmanlaajuisesti enemmän kuolemia kuin mikään muu kardiovaskulaarinen riskitekijä, mukaan lukien tupakan käyttö, liikalihavuus ja lipidihäiriöt (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Korkeamman tulotason maiden lisäksi 80 % maailmanlaajuisista sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvistä kuolemista tapahtuu nyt matala- ja keskituloisissa maissa (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). LMIC:issä sairaalloiset ja kuolemaan johtaneet sydän- ja verisuonitautiin liittyvät tapahtumat ilmenevät tyypillisesti nuoremmalla iällä ja vaikuttavat useampaan naiseen (yleensä raskauden aikana), jolloin niillä on syvällisempi vaikutus perheeseen ja työvoimaan. Äskettäin julkaistu Global Burden of Disease Study -tutkimus, joka raportoi vammaisten vuosien (YLD) 1160 seurauksen 289 taudista ja vammasta, ei raportoi sydän- ja verisuonitautien esiintyvyydestä ennen synnytystä ja sen jälkeen. Kuitenkin maailmanlaajuisesti on arvioitu, että sydän- ja verisuonitauti ja erityisesti raskauden verenpainetaudit vaikeuttavat 2–8 % raskauksista ja vaikuttavat suuressa määrin äitiyskuolleisuuteen maailmanlaajuisesti (Sliwa, Cardiovascular Research, painossa 2014). Krooninen verenpainetauti on nyt yleistä 3 prosentilla raskaana olevista naisista Yhdysvalloissa (Seely ja Ecker, N Engl J Med, 2011), ja se vaikuttaa myös akuuttien sepelvaltimoiden oireyhtymien (ACS) esiintyvyyteen raskauden aikana.

Äskettäinen luottamuksellinen tutkimus äitien kuolemasta Etelä-Afrikassa kertoi, että kahden vuoden aikana ilmoitetuista 4 867 kuolemasta 14 % johtui verenpainetautista ja 8,8 % lääketieteellisistä ja kirurgisista sairauksista (www.hst.org/za/saving- äidit 2008-2010. Tämä tekee sydänsairauksista raskauden aikana keskeisen painopistealueen, jonka tavoitteena on vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, ei vain Etelä-Afrikan terveysministeriö, vaan myös Maailman terveysjärjestö ja Maailman sydänliitto.

Olemme äskettäin tehneet yhden keskuksen prospektiivisen tutkimuksen naisista, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia raskauden aikana Groote Schuur -sairaalassa, Kapkaupungin yliopistossa, Etelä-Afrikassa (käsikirjoitus lähetetty). Tämä tutkimus tutkii asianmukaista lähetealgoritmia ja raportoi näiden potilaiden sairauden esiintymisestä (n = 226) ja tuloksista, joilla on merkittävä sairaus, joka edellyttää seurantaa korkea-asteen hoidossa (n = 152). Niistä 152 naisesta, joita pyydettiin palaamaan seurantaan, CDMC 122 (80,2 %) esitti ennen synnytystä. Yleisimmät diagnoosit, joissa synnynnäinen sydänsairaus, läppäsairaus, kardiomyopatia ja muut diagnoosit, kuten esim. Wolf-Parkinson-White, eteisvärinä, arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia.

Näiden potilaiden hoito on monimutkaista, koska sydämentykytys raskauden aikana on yleistä lisääntyneen sympaattisen sävyn vuoksi. On tärkeää erottaa hyvänlaatuisten takykardioiden, kuten sinustakykardian, aiheuttama sydämentykytys tärkeämmistä rytmihäiriöistä, kuten supraventrikulaarisista tai kammiotakyarrytmioista. Supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden tiedetään lisääntyvän raskauden aikana, oletettavasti sympaattisen sävyn lisääntymisen vuoksi. Joillekin pitkän QT-oireyhtymän alatyypeille sekundaaristen kammiorytmioiden tiedetään lisääntyvän synnytyksen aikana. Toisaalta diagnosoimattomalla monimutkaisella rytmihäiriöllä voi olla vakavia seurauksia äidille ja sikiölle, mukaan lukien aivohalvaus ja kuolema. Useimmat CV-lääkkeet ovat vasta-aiheisia raskauden aikana tai niillä on FDA:n luokka C ja D - mm. beetasalpaajat (C & D), soltaloli (C) ja amiodaroni (D). Hoitavan lääkärin on siksi dokumentoitava rytmihäiriöitä aiheuttavien oireiden, kuten sydämentykytysten, huimauksen ja pyörtymisen, tarkka luonne ennen kuin hän tekee päätöksen lääkehoidosta tai laitehoidosta. Koska 24 tunnin holtereilla on alhainen diagnostinen tuotto, EKG-silmukkatallentimen (REVEAL) käyttö saattaa vaikuttaa hallintaan.

Mielenkiintoista on, että olemme käyttäneet REVEAL XT:tä kahdella raskaana olevalla naisella, joilla on äskettäin diagnosoitu arrytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia ja joilla on vahva suvussa äkillinen sydänkuolema. Sinustakykardiaa esiintyi ja se korreloi sydämentykytysoireiden kanssa. Koska havaittiin vain supraventrikulaarista takykardiaa, potilaita voitiin hoitaa konservatiivisesti ja niillä oli hyvät äidin ja sikiön tulokset. Toisaalta kahdella muulla naisella, joilla oli sydämentykytystä ja huimausta raskauden aikana, diagnosoitiin myöhemmin sydämen sarkoidoosi, vakava tila, joka liittyy äkilliseen sydänkuolemaan.

1. Tavoitteet:

   1.1. Pienen EKG-silmukkatallentimen (REVEAL-laitteiden) käytön tutkiminen raskaana olevilla naisilla, joilla on tai ei ole rakenteellista sydänsairautta ja joilla epäillään supra/kammiotakyarytmioita ja bradyarrytmiaa.

   2.1. Selvittää, muuttaako REVEAL-laitteen hallintaa verrattuna yhteen 24 tunnin holteriin, joka tehdään esittelyssä.

   Tutkimuskysymyksemme perustuu alustaviin tietoihin, sillä olemme käyttäneet REVEAL XT:tä kahdella raskaana olevalla naisella, joilla on äskettäin diagnosoitu arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia ja joilla on vahva suvussa äkillinen sydänkuolema. Koska havaittiin vain supraventrikulaarista sinustakykardiaa, potilaita voitiin hoitaa konservatiivisesti ja niillä oli hyvät äidin ja sikiön tulokset. Toisaalta kahdella muulla naisella, joilla oli sydämentykytystä ja huimausta raskauden aikana, diagnosoitiin myöhemmin sydämen sarkoidoosi, vakava tila, joka liittyy äkilliseen sydänkuolemaan. REVEAL-laitetta olisi pitänyt käyttää ohjaamaan lääkäriä hallinnassa.

2. Potilasväestö

   Potilaat rekrytoidaan yhden keskuksen prospektiivisen tutkimuksen kautta, johon osallistuvat Groote Schuur -sairaalaan osallistuvat naiset, joilla on sydän- ja verisuonitautia ennen synnytystä tai sen jälkeen. Heinäkuun 1. päivästä 2010 lähtien näitä potilaita on tavattu viikoittaisella klinikalla, jota ovat yhdessä hoitaneet kardiologit ja synnytyslääkärit, professori Karen Sliwan ja professori John Anthonyn johdolla. Näemme vuosittain noin 100 uutta sydän- ja verisuonitautipotilasta raskauden aikana. Noin 200 äskettäin diagnosoitua raskaana olevaa naista, joilla on dokumentoitu tai epäilty sydän- ja verisuonisairaus, seulotaan REVEAL-laitteen käyttöaiheiden varalta. Nämä potilaat kuuluvat jatkuvaan rekisteriin, jonka otsikko on: Äskettäin diagnosoitujen sydänsairaustapausten rekisteri äitiysvaiheessa II (CDM-2).

   Laite:

   REVEAL-laite on kooltaan isompi USB-tikku ja se voidaan asettaa paikalleen paikallispuudutuksessa steriileissä olosuhteissa, kuten esim. pieni toimenpidehuone. Se asetetaan ihon alle, eikä sitä yhdistä johtoja esim. sydänkammioihin tai muihin suoniin. Laite voi tallentaa sydämen rytmiä jopa vuoden ajan. REVEAL on rutiininomaisesti toimitettu Etelä-Afrikassa yli 10 vuoden ajan.

3. Tutkimuksen suunnittelu ja hoitoryhmät

   Yhden keskuksen havainnointitulostutkimus, jossa tutkitaan synnytyksen aikana synnyttäneitä naisia, joilla on rytmihäiriön oireita ja merkkejä.

   Pyrimme rekrytoimaan 20 peräkkäistä naista, joilla on indikaatio REVEALiin, noin 200 raskaana olevan naisen väestöstä, joilla on dokumentoitu tai epäilty sydän- ja verisuonisairaus osana meneillään olevaa sydän- ja verisuonisairaus raskausrekisteriä.

   Ihmisen eettisen komitean hyväksyntä on saatu yleiselle prospektiiviselle tulostutkimukselle sydän- ja verisuonisairauksista raskauden aikana (HEC REF: 173/2010)

   Opintojen arvioitu kesto: 2 vuotta Arvioitu opintojen alkamispäivä: kesäkuu 2014 Arvioitu opintojen päättymispäivä: toukokuu 2016

4. Päätepisteet

   Prospektiivitutkimuksemme vastaa kysymyksiin, ovatko REVEAL-laitteet:

   4.1. Ovat hyväksyttäviä diagnostisena työkaluna raskaana oleville naisille. Tämä arvioidaan dokumentoimalla useat naiset, jotka esittävät viitteen REVEAL-laitteen asettamisesta (perustuen vakiokriteeriin) ja useista naisista, jotka suostuivat laitteen hankkimiseen. Näemme vuosittain noin 100 uutta sydän- ja verisuonitautipotilasta raskauden aikana.

   4.2. Havaitsee rytmihäiriöt raskauden aikana ja voi ohjata kardiologia ja synnytyslääkäriä asianmukaisessa hoidossa aina vakuuttamisesta lääkehoitoon, laitehoitoon tai raskauden keskeyttämiseen.

   4.3. Muuta tilan hallintaa verrattuna yhteen EKG:hen, joka tehtiin sinä päivänä, jona REVEAL-laite asetettiin.

5. Mitattavissa olevat tuotokset ja julkaisusuunnitelma

Aineiston esittely Kuluneen vuosikymmenen aikana minut on kutsuttu vuosittain esittelemään tutkimustani kutsuluentojen muodossa seuraaviin kokouksiin: ESC:n Sydämen vajaatoimintayhdistyksen kongressi; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Tutkimuksesta saadut tiedot esitellään näissä kokouksissa.

Alkuperäisten tietojen julkaiseminen Tiedot julkaistaan ​​osana sydänsairauden kokonaismäärää raskausrekisterissä ja erillisenä paperina.