Teilprojekt: Einsatz kleiner implantierbarer EKG-Rekorder bei Schwangeren mit Arrhythmie (REVEAL)

Hintergrund

Weltweit nimmt die Zahl der Frauen mit vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Herzproblemen während der Schwangerschaft zu und stellt den behandelnden Arzt mangels evidenzbasierter Daten vor Herausforderungen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft sind ein komplexes Thema, da Frauen aufgrund einer vorbestehenden Herzerkrankung wie z. operierte oder nicht operierte angeborene Herzfehler, Herzklappenfehler und chronischer Bluthochdruck oder familiäre dilatative Kardiomyopathie. Andererseits gibt es Krankheiten, die direkt mit einer Schwangerschaft assoziiert sind, wie beispielsweise hypertensive Schwangerschaftsstörungen und peripartale Kardiomyopathie (PPCM). Frauen stellen sich häufig mit Symptomen und Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Herzklopfen und Atemnot oder sogar direkt bei einer akuten Herzinsuffizienz vor. Insbesondere gibt es nur wenige Daten aus Entwicklungsländern zu diesem einzigartigen Krankheitsbild und seinen Erscheinungsformen. Die Schwangerschaft stellt eine physiologische Belastungsprobe dar, da das Herzzeitvolumen kurz vor der Entbindung um 30-50 % ansteigt. Weitere hämodynamische Belastungen treten während der Wehen auf, und viele der Auswirkungen einer Schwangerschaft auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) bleiben mehrere Monate nach der Entbindung bestehen.

Das Bewusstsein für die verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen, die während der Schwangerschaft oder nach der Geburt auftreten können, hat nur begrenzte Aufmerksamkeit erfahren, und das Hauptaugenmerk lag auf Bluthochdruck und Präeklampsie. Die globalen Auswirkungen von erhöhtem Blutdruck (BP)/Hypertonie sind im Allgemeinen tiefgreifend, da sie weltweit für mehr Todesfälle verantwortlich sind als jeder andere kardiovaskuläre Risikofaktor, einschließlich Tabakkonsum, Fettleibigkeit und Lipidstörungen (Vos, Sliwa et al. Lanzette 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Abgesehen von den Ländern mit höherem Einkommen ereignen sich heute 80 % der weltweiten kardiovaskulären Todesfälle in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al., Lancet, 2007). In LMICs treten morbide und tödliche kardiovaskuläre Ereignisse typischerweise in einem jüngeren Alter auf und betreffen mehr Frauen (häufig während der Schwangerschaft), wodurch sie einen tiefgreifenderen Einfluss auf die Familie und die Belegschaft ausüben. Die kürzlich veröffentlichte Global Burden of Disease Study, die über Jahre mit Behinderungen (YLDs Lived with Disabilities, YLDs) für 1160 Folgen von 289 Krankheiten und Verletzungen berichtet, berichtet nicht über die Prävalenz von CVD vor und nach der Geburt als Einheit. Weltweit wird jedoch geschätzt, dass kardiovaskuläre Erkrankungen und insbesondere hypertensive Schwangerschaftsstörungen 2–8 % der Schwangerschaften komplizieren und in hohem Maße zur Müttersterblichkeit weltweit beitragen (Sliwa, Cardiovascular Research, im Druck 2014). Chronischer Bluthochdruck ist heute bei 3 % der Frauen, die in den USA schwanger werden, weit verbreitet (Seely und Ecker, N Engl J Med, 2011) und wird auch die Prävalenz akuter Koronarsyndrome (ACS) in der Schwangerschaft beeinflussen.

Die jüngste vertrauliche Untersuchung zum Müttersterben in Südafrika ergab, dass von den 4867 Todesfällen, die über 2 Jahre gemeldet wurden, 14 % auf hypertensive Erkrankungen zurückzuführen waren, weitere 8,8 % auf medizinische und chirurgische Bedingungen (www.hst.org/za/saving- Mütter-2008-2010. Dies macht Herzerkrankungen in der Schwangerschaft zu einem Schwerpunktbereich mit dem Ziel, Morbidität und Mortalität zu reduzieren, nicht nur vom südafrikanischen Gesundheitsministerium, sondern auch von der Weltgesundheitsorganisation und der World Heart Federation.

Wir haben kürzlich am Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Südafrika, eine prospektive Single-Center-Studie an Frauen mit kardiovaskulären Erkrankungen in der Schwangerschaft durchgeführt (Manuskript eingereicht). Diese Studie untersucht einen geeigneten Überweisungsalgorithmus und berichtet über die Krankheitspräsentation (n = 226) und das Ergebnis dieser Patienten, bei denen eine signifikante Krankheit eine Nachsorge in einer tertiären Versorgung (n = 152) rechtfertigt. Von den 152 Frauen, die gebeten wurden, zur Nachsorge wiederzukommen, stellten sich 122 (80,2 %) der CDMC vor der Geburt vor. Die häufigsten Diagnosen, bei denen angeborene Herzfehler, Herzklappenfehler, Kardiomyopathie und andere Diagnosen wie z.B. Wolf-Parkinson-White, Vorhofflimmern, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie.

Die Behandlung dieser Patientinnen ist komplex, da Palpitationen in der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten sympathischen Tonus häufig sind. Es ist wichtig, Palpitationen als Folge gutartiger Tachykardien, wie z. B. Sinustachykardie, von wichtigeren Arrhythmien, wie z. B. supraventrikulären oder ventrikulären Tachyarrhythmien, zu unterscheiden. Es ist bekannt, dass supraventrikuläre Arrhythmien in der Schwangerschaft zunehmen, vermutlich aufgrund einer Erhöhung des sympathischen Tonus. Es ist bekannt, dass ventrikuläre Arrhythmien, die sekundär zu einigen Subtypen des Long-QT-Syndroms auftreten, in der peripartalen Phase zunehmen. Andererseits kann eine nicht diagnostizierte komplexe Arrhythmie schwerwiegende Folgen für die Mutter und den Fötus haben, einschließlich Schlaganfall und Tod. Die meisten CV-Medikamente sind in der Schwangerschaft kontraindiziert oder haben eine FDA-Klassifizierung der Klassen C und D – z. Betablocker (C & D), Soltalol (C) und Amiodaron (D). Der behandelnde Arzt muss daher die genaue Art der arrhythmieverursachenden Symptome wie Herzklopfen, Schwindel und Synkope dokumentieren, bevor er eine Entscheidung über das pharmakologische oder gerätebezogene Management trifft. Da 24-Stunden-Holter eine geringe diagnostische Aussagekraft haben, könnte die Verwendung eines EKG-Loop-Rekorders (REVEAL) möglicherweise das Management beeinflussen.

Interessanterweise haben wir den REVEAL XT bei 2 schwangeren Frauen mit neu diagnostizierter arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie und einer starken Familienanamnese mit plötzlichem Herztod eingesetzt. Sinustachykardie war vorhanden und korrelierte mit den Symptomen von Palpitationen. Da nur eine supraventrikuläre Tachykardie festgestellt wurde, konnten die Patienten konservativ behandelt werden und hatten ein gutes maternales und fetales Outcome. Andererseits wurde bei 2 anderen Frauen, die in der Schwangerschaft mit Herzklopfen und Schwindel auftraten, später eine Herzsarkoidose diagnostiziert, eine schwere Erkrankung, die mit plötzlichem Herztod einhergeht.

1. Ziele:

   1.1. Untersuchung der Verwendung eines kleinen EKG-Loop-Recorders (REVEAL-Geräte) bei schwangeren Frauen mit oder ohne strukturelle Herzerkrankung, bei denen der Verdacht auf supra-/ventrikuläre Tachyarrhythmien und Bradyarrhythmien besteht.

   2.1. Um zu untersuchen, ob das REVEAL-Gerät das Management im Vergleich zu einem einzelnen 24-Stunden-Holter ändert, das bei der Präsentation durchgeführt wird.

   Unsere Forschungsfrage basiert auf vorläufigen Informationen, nachdem der REVEAL XT bei 2 schwangeren Frauen mit neu diagnostizierter arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie und einer starken Familienanamnese mit plötzlichem Herztod angewendet wurde. Da nur eine supraventrikuläre Sinustachykardie festgestellt wurde, konnten die Patienten konservativ behandelt werden und hatten ein gutes maternales und fetales Outcome. Andererseits wurde bei 2 anderen Frauen, die in der Schwangerschaft mit Herzklopfen und Schwindel auftraten, später eine Herzsarkoidose diagnostiziert, eine schwere Erkrankung, die mit plötzlichem Herztod einhergeht. Ein REVEAL-Gerät hätte verwendet werden sollen, um den Arzt bei der Behandlung anzuleiten.

2. Patientenpopulation

   Die Patienten werden über eine monozentrische, prospektive Studie an Frauen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor oder nach der Geburt rekrutiert, die das Groote Schuur Hospital besuchen. Seit dem 1. Juli 2010 werden diese Patienten in einer wöchentlichen Sprechstunde behandelt, die gemeinsam von Kardiologen und Geburtshelfern unter der Leitung von Prof. Karen Sliwa und Prof. John Anthony geleitet wird. Wir sehen jährlich etwa 100 neue Patientinnen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft. Etwa 200 neu diagnostizierte schwangere Frauen mit dokumentierter oder vermuteter kardiovaskulärer Erkrankung werden auf die Indikation zum Einsetzen eines REVEAL-Geräts untersucht. Diese Patienten werden Teil eines laufenden Registers mit dem Titel: Register neu diagnostizierter Fälle mit Herzerkrankungen in der Mutterschaftsphase II (CDM-2).

   Gerät:

   Das REVEAL-Gerät hat die Größe eines größeren USB-Sticks und kann unter örtlicher Betäubung unter sterilen Bedingungen wie z.B. ein kleiner Behandlungsraum. Es wird unter die Haut eingeführt und es gibt keine Kabel, die es verbinden, z. zu den Herzkammern oder irgendwelchen Gefäßen. Das Gerät kann den Herzrhythmus bis zu einem Jahr aufzeichnen. Der REVEAL wird in Südafrika seit mehr als 10 Jahren routinemäßig eingesetzt.

3. Studiendesign und Behandlungsgruppen

   Eine monozentrische Beobachtungsstudie zur Untersuchung von peripartalen Frauen mit Symptomen und Anzeichen von Arrhythmie.

   Unser Ziel ist es, 20 aufeinanderfolgende Frauen mit einer Indikation für REVEAL aus einer Population von etwa 200 schwangeren Frauen mit dokumentierter oder vermuteter kardiovaskulärer Erkrankung als Teil des laufenden Registers für kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft zu rekrutieren.

   Die Genehmigung der Humanethikkommission für die gesamte prospektive Ergebnisstudie zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft wurde eingeholt (HEC REF: 173/2010)

   Geschätzte Studiendauer: 2 Jahre Geschätztes Studienstartdatum: Juni 2014 Geschätztes Studienendedatum: Mai 2016

4. Endpunkte

   Unsere prospektive Studie wird die Fragen beantworten, ob REVEAL-Geräte:

   4.1. Sind als diagnostisches Instrument bei schwangeren Frauen akzeptabel. Dies wird anhand der Dokumentation einer Reihe von Frauen beurteilt, die sich mit einer Indikation zur Einlage des REVEAL (basierend auf Standardkriterien) und einer Reihe von Frauen, die das Gerät akzeptieren, vorstellen. Wir sehen jährlich etwa 100 neue Patientinnen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft.

   4.2. Erkennt Arrhythmien in der Schwangerschaft und kann den Kardiologen und Geburtshelfer bei der angemessenen Behandlung anleiten, die von der Sicherung über die medizinische Therapie bis hin zur Gerätetherapie oder zum Schwangerschaftsabbruch reicht.

   4.3. Ändern Sie die Behandlung des Zustands im Vergleich zu einem einzelnen EKG, das am Tag der Einführung des REVEAL-Geräts durchgeführt wurde.

5. Messbare Ergebnisse und Veröffentlichungsplan

Präsentation von Daten In den letzten zehn Jahren wurde ich jährlich eingeladen, meine Forschung in Form von eingeladenen Vorträgen bei folgenden Veranstaltungen vorzustellen: Kongress der Heart Failure Association der ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Die aus der Studie gewonnenen Daten werden bei diesen Treffen vorgestellt.

Veröffentlichung von Originaldaten Die Daten werden als Teil des Gesamtregisters Herzkrankheiten in der Schwangerschaft und als separates Papier veröffentlicht.