Delprojekt: Brug af lille implanterbar EKG-optager hos gravide kvinder med arytmi (REVEAL)

Baggrund

På verdensplan stiger antallet af kvinder, der har en allerede eksisterende hjerte-kar-sygdom eller udvikler hjerteproblemer under graviditeten, og på grund af manglen på evidensbaserede data giver dette udfordringer for den behandlende læge. Hjerte-kar-sygdomme i graviditeten er et komplekst emne, da kvinder kan præsentere sig enten før eller efter fødslen, grundet en allerede eksisterende hjertesygdom som f.eks. opereret eller uopereret medfødt hjertesygdom, hjerteklapsygdom og kronisk hypertension eller familiær dilateret kardiomyopati. På den anden side er der sygdomme, som er direkte forbundet med graviditet, såsom hypertensive graviditetsforstyrrelser og peripartum kardiomyopati (PPCM). Kvinder har ofte symptomer og tegn på hjertekarsygdomme såsom hjertebanken og åndenød, eller endda direkte ved akut hjertesvigt. Der er især mangel på data fra udviklingslande om dette unikke sygdomsmønster og præsentationer. Graviditet udgør en fysiologisk stresstest, da hjertevolumen stiger med 30-50% tæt på termin. Yderligere hæmodynamisk stress opstår under fødslen, og mange af graviditetens virkninger på kardiovaskulær sygdom (CVD) varer ved i flere måneder efter fødslen.

Bevidstheden om de forskellige hjerte-kar-sygdomme, der kan opstå under graviditet eller efter fødslen, har fået begrænset opmærksomhed, og hovedfokus har været på hypertension og præeklampsi. Den globale virkning af forhøjet blodtryk (BP)/hypertension er generelt dyb, da det er ansvarlig for flere dødsfald på verdensplan end nogen anden kardiovaskulær risikofaktor, herunder tobaksbrug, fedme og lipidforstyrrelser (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Ud over de højere indkomstlande forekommer 80 % af verdensomspændende CVD-relaterede dødsfald nu i lav- og mellemindkomstlande (LMICs) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). I LMIC'er opstår sygelige og dødelige CVD-relaterede hændelser typisk i en yngre alder og påvirker flere kvinder (almindeligvis under graviditet), og har derved en mere dyb indvirkning på familieenheden og arbejdsstyrken. Det nyligt offentliggjorte Global Burden of Disease Study, som rapporterer om Years Lived with Disabilities (YLDs) for 1160 følgesygdomme af 289 sygdomme og skader, rapporterer ikke om prævalensen af ​​CVD før og efter fødslen som en enhed. Men globalt set anslås det, at hjerte-kar-sygdomme og især hypertensive lidelser under graviditeten komplicerer 2-8 % af graviditeterne, hvilket i høj grad bidrager til mødredødelighed på verdensplan (Sliwa, Cardiovascular Research, i pressen 2014). Kronisk hypertension er nu udbredt hos 3 % af kvinder, der bliver gravide i USA (Seely og Ecker, N Engl J Med, 2011) og vil også påvirke forekomsten af ​​akutte koronare syndromer (ACS) under graviditeten.

Den nylige fortrolige undersøgelse af mødredød i Sydafrika rapporterede, at af de 4867 dødsfald, der blev rapporteret over 2 år, skyldtes 14 % hypertensive lidelser, med yderligere 8,8 % på grund af medicinske og kirurgiske tilstande (www.hst.org/za/saving- mødre-2008-2010. Dette gør hjertesygdomme under graviditet til et centralt fokusområde med det formål at reducere sygelighed og dødelighed, ikke kun af det sydafrikanske sundhedsministerium, men også af Verdenssundhedsorganisationen og World Heart Federation.

Vi har for nylig udført et enkelt-center prospektivt studie af kvinder, der præsenterer sig med CVD under graviditet på Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Sydafrika (manuskript indsendt). Denne undersøgelse undersøger en passende henvisningsalgoritme og rapporterer om sygdomspræsentation (n=226) og udfald af disse patienter, med betydelig sygdom, der berettiger opfølgning på en tertiær behandling (n=152). Af de 152 kvinder, der blev bedt om at komme tilbage til opfølgning, præsenterede CDMC 122 (80,2%) præpartum. De mest almindelige diagnoser, hvor medfødt hjertesygdom, hjerteklapsygdom, kardiomyopati og andre diagnoser som f.eks. Wolf-Parkinson-White, atrieflimren, arytmogen højre ventrikulær kardiomyopati.

Behandlingen af ​​disse patienter er kompleks, da hjertebanken under graviditeten er almindelig på grund af øget sympatisk tonus. Det er vigtigt at skelne hjertebanken sekundært til benigne takykardier, såsom sinustakykardi, fra vigtigere arytmier, såsom supraventrikulære eller ventrikulære takyarytmier. Supraventrikulære arytmier er kendt for at øges under graviditeten, formentlig på grund af en stigning i sympatisk tonus. Ventrikulære arytmier sekundære til nogle subtyper af lang QT-syndrom er kendt for at øges i peripartum-perioden. På den anden side kan udiagnosticeret kompleks arytmi have alvorlige konsekvenser for moderen og fosteret, herunder slagtilfælde og død. De fleste CV-lægemidler er kontraindiceret under graviditet eller har en FDA klasse C og D klassificering – f.eks. betablokkere (C & D), soltalol (C) og amiodaron (D). Den behandlende læge skal derfor dokumentere den nøjagtige karakter af de arytmifremkaldende symptomer, såsom hjertebanken, svimmelhed og synkope, før der træffes en beslutning om farmakologisk behandling eller håndtering af udstyr. Da 24-timers holtere har et lavt diagnostisk udbytte, kan brugen af ​​en EKG loop recorder (REVEAL) potentielt påvirke håndteringen.

Interessant nok har vi brugt REVEAL XT til 2 gravide kvinder med nyligt diagnosticeret arytmogen højre ventrikulær kardiomyopati og en stærk familiehistorie med pludselig hjertedød. Sinustakykardi var til stede og korrelerede med symptomerne på hjertebanken. Da der kun blev påvist supraventrikulær takykardi, kunne patienterne behandles konservativt og havde et godt moder- og fosterresultat. På den anden side blev 2 andre kvinder med hjertebanken og svimmelhed under graviditeten efterfølgende diagnosticeret med hjertesarkoidose, en alvorlig tilstand forbundet med pludselig hjertedød.

1. Mål:

   1.1. For at undersøge brugen af ​​en lille EKG loop recorder (REVEAL devices) hos gravide kvinder, med eller uden strukturel hjertesygdom, hos hvem der er mistanke om supra/ventrikulære takyarytmier og bradyarytmier.

   2.1. For at undersøge, om REVEAL-enheden vil ændre styring sammenlignet med en enkelt 24-timers holter udført ved præsentationen.

   Vores forskningsspørgsmål er baseret på foreløbige oplysninger efter at have brugt REVEAL XT til 2 gravide kvinder med nydiagnosticeret arytmogen højre ventrikulær kardiomyopati og en stærk familiehistorie med pludselig hjertedød. Da der kun blev påvist supraventrikulær sinustakykardi, kunne patienterne behandles konservativt og havde et godt moder- og fosterresultat. På den anden side blev 2 andre kvinder med hjertebanken og svimmelhed under graviditeten efterfølgende diagnosticeret med hjertesarkoidose, en alvorlig tilstand forbundet med pludselig hjertedød. Et REVEAL-apparat skulle have været brugt til at vejlede lægen i behandlingen.

2. Patientpopulation

   Patienterne vil blive rekrutteret via et enkelt-center, prospektivt studie af kvinder med hjerte-kar-sygdom, der præsenterer sig før eller efter fødslen, på Groote Schuur Hospital. Siden 1. juli 2010 er disse patienter blevet tilset på en ugentlig klinik, der drives i fællesskab af kardiologer og fødselslæger, under ledelse af prof. Karen Sliwa og prof. John Anthony. Vi ser årligt omkring 100 nye patienter med hjertekarsygdomme under graviditeten. Omkring 200 nydiagnosticerede gravide kvinder med dokumenteret eller mistænkt hjerte-kar-sygdom vil blive screenet for indikationen for at indsætte et REVEAL-apparat. Disse patienter vil indgå i et løbende register med titlen: Register over nydiagnosticerede tilfælde med hjertesygdom i barsel-fase II (CDM-2).

   Enhed:

   REVEAL enheden har på størrelse med en større USB-stick og kan indsættes under lokalbedøvelse under sterile forhold som f.eks. et mindre procedurerum. Den sættes ind under huden og der er ingen ledninger der forbinder den f.eks. til hjertekamrene eller eventuelle kar. Enheden kan registrere hjerterytmen i perioden op til et år. REVEAL er rutinemæssigt brugt i Sydafrika i mere end 10 år.

3. Studiedesign og behandlingsgrupper

   Et enkelt-center, observationsresultat undersøgelse, der undersøger kvinder i fødslen med symptomer og tegn på arytmi.

   Vi sigter mod at rekruttere 20 på hinanden følgende kvinder med en indikation for REVEAL, fra en population på omkring 200 gravide kvinder med dokumenteret eller mistænkt hjerte-kar-sygdom som en del af det igangværende hjertekarsygdomme i graviditetsregistret.

   Human Ethics Committee-godkendelse er opnået for det overordnede prospektive udfaldsstudie om hjerte-kar-sygdomme under graviditet (HEC REF: 173/2010)

   Estimeret studievarighed: 2 år Estimeret studiestartdato: juni 2014 Estimeret studieslutdato: maj 2016

4. Slutpunkter

   Vores prospektive undersøgelse vil besvare spørgsmålene om REVEAL-enheder:

   4.1. Er acceptable som et diagnostisk værktøj hos gravide kvinder. Dette vil blive vurderet ved dokumentation af et antal kvinder, der præsenterer en indikation for at få indsat REVEAL (baseret på standardkriterier) og et antal kvinder, der accepterer at få enheden. Vi ser årligt omkring 100 nye patienter med hjertekarsygdomme under graviditeten.

   4.2. Opdag arytmier under graviditeten og kan vejlede kardiologen og fødselslægen i passende håndtering, lige fra sikkerhed, til medicinsk terapi, til enhedsterapi eller afbrydelse af graviditet.

   4.3. Skift håndteringen af ​​tilstanden sammenlignet med et enkelt EKG udført på dagen for tilbud om indsættelse af REVEAL-enheden.

5. Målbare output og publikationsplan

Præsentation af data I det seneste årti er jeg årligt blevet inviteret til at præsentere min forskning i form af inviterede foredrag på følgende møder: Congress of the Heart Failure Association of the ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Data opnået fra undersøgelsen vil blive præsenteret på disse møder.

Offentliggørelse af originale data Dataene vil blive offentliggjort som en del af den samlede hjertesygdom i graviditetsregistret og som et separat papir.