Dílčí projekt: Použití malého implantovatelného EKG záznamníku u těhotných žen s arytmií (REVEAL)

Pozadí

Celosvětově se počet žen, které mají již existující kardiovaskulární onemocnění nebo se u nich během těhotenství rozvinou srdeční problémy, zvyšuje a kvůli nedostatku prokázaných údajů to představuje výzvu pro ošetřujícího lékaře. Kardiovaskulární onemocnění v těhotenství je komplexní téma, protože ženy se mohou vyskytovat před porodem nebo po porodu v důsledku již existujícího srdečního onemocnění, jako je např. operovaná nebo neoperovaná vrozená srdeční choroba, chlopenní onemocnění a chronická hypertenze nebo familiární dilatační kardiomyopatie. Na druhé straně existují onemocnění, která jsou přímo spojena s těhotenstvím, jako jsou hypertenzní poruchy těhotenství a peripartální kardiomyopatie (PPCM). Ženy se často projevují příznaky a známkami kardiovaskulárního onemocnění, jako je bušení srdce a dušnost, nebo dokonce přímo akutní srdeční selhání. Existuje zejména nedostatek údajů z rozvojových zemí o tomto jedinečném vzoru onemocnění a prezentacích. Těhotenství představuje fyziologický zátěžový test, protože srdeční výdej se těsně před porodem zvýší o 30–50 %. K dalšímu hemodynamickému stresu dochází během porodu a mnoho účinků těhotenství na kardiovaskulární onemocnění (CVD) přetrvává několik měsíců po porodu.

Povědomí o různých kardiovaskulárních onemocněních, která se mohou vyskytnout v těhotenství nebo po porodu, je věnována omezená pozornost a hlavní důraz byl kladen na hypertenzi a preeklampsii. Globální dopad zvýšeného krevního tlaku (BP)/hypertenze je obecně hluboký, protože je zodpovědný za více úmrtí na celém světě než jakýkoli jiný kardiovaskulární rizikový faktor, včetně užívání tabáku, obezity a poruch lipidů (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Kromě zemí s vyššími příjmy se 80 % celosvětových úmrtí souvisejících s KVO nyní vyskytuje v zemích s nízkým a středním příjmem (LMIC) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). V zemích s nízkými a středními příjmy se morbidní a smrtelné příhody spojené s KVO obvykle vyskytují v mladším věku a postihují více žen (obvykle v těhotenství), čímž mají hlubší dopad na rodinnou jednotku a pracovní sílu. Nedávno publikovaná studie Global Burden of Disease Study, která uvádí počet let s postižením (YLD) pro 1160 následků 289 nemocí a úrazů, neuvádí jako celek prevalenci KVO před a po porodu. Celosvětově se však odhaduje, že KVO a zejména hypertenzní poruchy v těhotenství komplikují 2–8 % těhotenství, která významnou měrou přispívají k mateřské úmrtnosti na celém světě (Sliwa, Cardiovascular Research, v tisku 2014). Chronická hypertenze nyní převládá u 3 % žen otěhotnět v USA (Seely a Ecker, N Engl J Med, 2011) a ovlivní také prevalenci akutních koronárních syndromů (AKS) v těhotenství.

Nedávné důvěrné vyšetřování úmrtí matek v Jižní Africe uvedlo, že ze 4 867 úmrtí hlášených během 2 let bylo 14 % způsobeno hypertenzními poruchami a dalších 8,8 % kvůli zdravotním a chirurgickým problémům (www.hst.org/za/saving- matky-2008-2010. To činí srdeční choroby v těhotenství klíčovou oblastí zájmu s cílem snížit nemocnost a úmrtnost, a to nejen ze strany jihoafrického ministerstva zdravotnictví, ale také ze strany Světové zdravotnické organizace a Světové federace srdce.

Nedávno jsme provedli jednocentrovou prospektivní studii o ženách s CVD v těhotenství v Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, South Africa (rukopis předložen). Tato studie zkoumá vhodný referenční algoritmus a zprávy o prezentaci onemocnění (n=226) a výsledcích těchto pacientů, přičemž významné onemocnění vyžaduje sledování v terciární péči (n=152). Ze 152 žen, které byly požádány, aby se vrátily na kontrolu, CDMC 122 (80,2 %) prezentovalo předporodní období. Nejčastější diagnózy, kdy vrozená srdeční vada, chlopenní vada, kardiomyopatie a další diagnózy jako např. Wolf-Parkinson-White, fibrilace síní, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory.

Léčba těchto pacientek je složitá, protože palpitace v těhotenství jsou běžné kvůli zvýšenému tonu sympatiku. Je důležité odlišit palpitace sekundární k benigním tachykardiím, jako je sinusová tachykardie, od důležitějších arytmií, jako jsou supraventrikulární nebo ventrikulární tachyarytmie. Je známo, že supraventrikulární arytmie se v těhotenství zvyšují, pravděpodobně kvůli zvýšení tonusu sympatiku. Je známo, že komorové arytmie sekundární k některým podtypům syndromu dlouhého QT intervalu se v peripartálním období zvyšují. Na druhou stranu nediagnostikovaná komplexní arytmie může mít vážné následky pro matku a plod, včetně mrtvice a smrti. Většina KV léků je v těhotenství kontraindikována nebo má FDA klasifikaci třídy C a D – např. beta-blokátory (C & D), soltalol (C) a amiodaron (D). Ošetřující lékař proto musí zdokumentovat přesnou povahu příznaků způsobujících arytmii, jako jsou palpitace, závratě a synkopy, předtím, než učiní rozhodnutí o farmakologickém nebo přístrojovém managementu. Protože 24hodinové holtery mají nízkou diagnostickou výtěžnost, použití EKG smyčkového záznamníku (REVEAL) by mohlo potenciálně ovlivnit řízení.

Je zajímavé, že jsme použili REVEAL XT u 2 těhotných žen s nově diagnostikovanou arytmogenní kardiomyopatií pravé komory a silnou rodinnou anamnézou náhlé srdeční smrti. Byla přítomna sinusová tachykardie, která korelovala s příznaky palpitace. Protože byla detekována pouze supraventrikulární tachykardie, pacienti mohli být léčeni konzervativně a měli dobrý mateřský a fetální výsledek. Na druhé straně u dalších 2 žen, které se v těhotenství projevily palpitacemi a závratěmi, byla následně diagnostikována srdeční sarkoidóza, závažný stav spojený s náhlou srdeční smrtí.

1. Cíle:

   1.1. Prozkoumat použití malého smyčkového záznamníku EKG (zařízení REVEAL) u těhotných žen se strukturálním srdečním onemocněním nebo bez něj, u kterých je podezření na supra/ventrikulární tachyarytmie a bradyarytmie.

   2.1. Chcete-li zjistit, zda zařízení REVEAL změní řízení ve srovnání s jedním 24hodinovým holterem provedeným při prezentaci.

   Naše výzkumná otázka je založena na předběžných informacích, kdy jsme použili REVEAL XT u 2 těhotných žen s nově diagnostikovanou arytmogenní kardiomyopatií pravé komory a silnou rodinnou anamnézou náhlé srdeční smrti. Protože byla detekována pouze supraventrikulární sinusová tachykardie, pacienti mohli být léčeni konzervativně a měli dobrý mateřský a fetální výsledek. Na druhé straně u dalších 2 žen, které se v těhotenství projevily palpitacemi a závratěmi, byla následně diagnostikována srdeční sarkoidóza, závažný stav spojený s náhlou srdeční smrtí. K vedení lékaře při léčbě by měl být použit přístroj REVEAL.

2. Populace pacientů

   Pacientky budou získávány prostřednictvím prospektivní studie žen s kardiovaskulárním onemocněním před porodem nebo po porodu v jednom centru v nemocnici Groote Schuur. Od 1. července 2010 jsou tito pacienti sledováni na týdenní klinice, kterou společně provozují kardiologové a porodníci, pod vedením prof. Karen Sliwa a prof. Johna Anthonyho. Ročně vidíme asi 100 nových pacientek s kardiovaskulárním onemocněním v těhotenství. Asi 200 nově diagnostikovaných těhotných žen s prokázaným nebo suspektním kardiovaskulárním onemocněním bude vyšetřeno z hlediska indikace k zavedení zařízení REVEAL. Tito pacienti budou součástí průběžného registru s názvem: Registr nově diagnostikovaných případů se srdečním onemocněním v mateřství II. fáze (CDM-2).

   Přístroj:

   Zařízení REVEAL má velikost většího USB flash disku a lze jej vložit v lokální anestezii za sterilních podmínek, jako je např. menší procedurální místnost. Zavádí se pod kůži a nevedou ji žádné dráty, např. do srdečních komor nebo jakýchkoli cév. Přístroj dokáže zaznamenávat srdeční rytmus po dobu až jednoho roku. REVEAL se běžně používá v Jižní Africe již více než 10 let.

3. Návrh studie a léčebné skupiny

   Jednocentrová observační studie sledující peripartální ženy s příznaky a známkami arytmie.

   Naším cílem je získat 20 po sobě jdoucích žen s indikací k REVEAL z populace asi 200 těhotných žen s prokázaným nebo suspektním kardiovaskulárním onemocněním jako součást probíhajícího registru kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství.

   Pro celkovou prospektivní výslednou studii kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství byl získán souhlas Human Ethics Committee (HEC REF: 173/2010)

   Odhadovaná délka studia: 2 roky Odhadované datum zahájení studia: červen 2014 Odhadované datum ukončení studia: květen 2016

4. Koncové body

   Naše prospektivní studie odpoví na otázky, zda zařízení REVEAL:

   4.1. Jsou přijatelné jako diagnostický nástroj u těhotných žen. To bude posouzeno na základě dokumentace řady žen, které mají indikaci k zavedení REVEAL (na základě standardních kritérií) a řady žen, které souhlasí s tím, aby si zařízení nechaly zavést. Ročně vidíme asi 100 nových pacientek s kardiovaskulárním onemocněním v těhotenství.

   4.2. Detekuje arytmie v těhotenství a může kardiologa a porodníka nasměrovat ke vhodné léčbě, od ujištění, přes lékařskou terapii až po přístrojovou terapii nebo ukončení těhotenství.

   4.3. Změňte řízení stavu ve srovnání s jedním EKG provedeným v den nabídky zavedení zařízení REVEAL.

5. Měřitelné výstupy a publikační plán

Prezentace dat V posledním desetiletí jsem byl každoročně zván, abych prezentoval svůj výzkum formou pozvaných přednášek na následujících setkáních: Kongres Asociace srdečního selhání ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Údaje získané ze studie budou prezentovány na těchto setkáních.

Publikování původních dat Data budou publikována jako součást celkového kardiologického onemocnění v registru těhotenství a jako samostatný článek.