Deelproject: Gebruik van kleine implanteerbare ECG-recorder bij zwangere vrouwen met aritmie (REVEAL)

Achtergrond

Wereldwijd neemt het aantal vrouwen met een reeds bestaande hart- en vaatziekten of hartproblemen tijdens de zwangerschap toe, en door het gebrek aan evidence-based gegevens stelt dit de behandelend arts voor uitdagingen. Hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap zijn een complex onderwerp, aangezien vrouwen pre- of postpartum kunnen optreden als gevolg van een reeds bestaande hartaandoening, zoals b.v. geopereerde of niet-geopereerde congenitale hartziekte, hartklepziekte en chronische hypertensie of familiale gedilateerde cardiomyopathie. Aan de andere kant zijn er ziekten die direct verband houden met zwangerschap, zoals hypertensieve zwangerschapsstoornissen en peripartum cardiomyopathie (PPCM). Vrouwen vertonen vaak symptomen en tekenen van hart- en vaatziekten, zoals hartkloppingen en kortademigheid, of zelfs direct bij acuut hartfalen. Er is met name een gebrek aan gegevens uit ontwikkelingslanden over dit unieke ziektepatroon en presentaties. Zwangerschap vormt een fysiologische stresstest, aangezien het hartminuutvolume op korte termijn met 30-50% toeneemt. Verdere hemodynamische stress treedt op tijdens de bevalling en veel van de effecten van zwangerschap op hart- en vaatziekten (HVZ) houden enkele maanden na de bevalling aan.

Bewustwording van de verschillende hart- en vaatziekten die tijdens de zwangerschap of postpartum kunnen optreden, heeft beperkte aandacht gekregen en de nadruk lag vooral op hypertensie en pre-eclampsie. De globale impact van verhoogde bloeddruk (BP)/hypertensie in het algemeen is groot, aangezien het verantwoordelijk is voor meer sterfgevallen wereldwijd dan enige andere cardiovasculaire risicofactor, inclusief tabaksgebruik, obesitas en lipidenstoornissen (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Hart J 2010).

Buiten de hogere inkomenslanden vindt nu 80% van de wereldwijde HVZ-gerelateerde sterfgevallen plaats in lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). In LMIC's treden morbide en fatale CVD-gerelateerde gebeurtenissen meestal op jongere leeftijd op en treffen meer vrouwen (vaak tijdens de zwangerschap), waardoor ze een grotere impact hebben op het gezin en de beroepsbevolking. De onlangs gepubliceerde Global Burden of Disease Study, die rapporteert over het aantal jaren geleefd met handicaps (YLD's) voor 1160 gevolgen van 289 ziekten en verwondingen, rapporteert niet over de prevalentie van HVZ pre- en postpartum als een geheel. Wereldwijd wordt echter geschat dat hart- en vaatziekten, en in het bijzonder hypertensieve zwangerschapsaandoeningen, 2-8% van de zwangerschappen compliceren en in belangrijke mate bijdragen aan moedersterfte wereldwijd (Sliwa, Cardiovascular Research, in druk 2014). Chronische hypertensie komt nu voor bij 3% van de vrouwen die zwanger worden in de VS (Seely en Ecker, N Engl J Med, 2011) en zal ook de prevalentie van acute coronaire syndromen (ACS) tijdens de zwangerschap beïnvloeden.

Het recente vertrouwelijke onderzoek naar moedersterfte in Zuid-Afrika meldde dat van de 4867 sterfgevallen die gedurende 2 jaar werden gemeld, 14% te wijten was aan hypertensieve aandoeningen, en nog eens 8,8% aan medische en chirurgische aandoeningen (www.hst.org/za/saving- moeders-2008-2010. Dit maakt hartaandoeningen tijdens de zwangerschap tot een belangrijk aandachtsgebied, met als doel de morbiditeit en mortaliteit te verminderen, niet alleen door het Zuid-Afrikaanse ministerie van Volksgezondheid, maar ook door de Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldhartfederatie.

We hebben onlangs een single-center prospectieve studie uitgevoerd bij vrouwen met HVZ tijdens de zwangerschap in het Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Zuid-Afrika (manuscript ingediend). Deze studie onderzoekt een geschikt verwijzingsalgoritme en rapporteert over de presentatie van de ziekte (n=226) en de uitkomst van die patiënten, met significante ziekte die follow-up rechtvaardigt in een tertiaire zorg (n=152). Van de 152 vrouwen die werden gevraagd om terug te komen voor follow-up, presenteerde de CDMC 122 (80,2%) prepartum. De meest voorkomende diagnoses zijn aangeboren hartafwijkingen, hartklepafwijkingen, cardiomyopathie en andere diagnoses zoals b.v. Wolf-Parkinson-White, atriumfibrilleren, aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie.

De behandeling van deze patiënten is complex, aangezien hartkloppingen tijdens de zwangerschap vaak voorkomen als gevolg van een verhoogde sympathische tonus. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen hartkloppingen die secundair zijn aan goedaardige tachycardieën, zoals sinustachycardie, en belangrijkere aritmieën, zoals supraventriculaire of ventriculaire tachyaritmieën. Van supraventriculaire aritmieën is bekend dat ze tijdens de zwangerschap toenemen, vermoedelijk vanwege een toename van de sympathische tonus. Van ventriculaire aritmieën die secundair zijn aan sommige subtypen van het lange-QT-syndroom is bekend dat ze toenemen in de peripartumperiode. Aan de andere kant kan niet-gediagnosticeerde complexe aritmie ernstige gevolgen hebben voor de moeder en de foetus, waaronder beroerte en overlijden. De meeste CV-geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap of hebben een FDA-klasse C- en D-classificatie - b.v. bètablokkers (C & D), soltalol (C) en amiodaron (D). De behandelend arts moet daarom de exacte aard van de aritmie-veroorzakende symptomen, zoals hartkloppingen, duizeligheid en syncope, documenteren alvorens een beslissing te nemen over farmacologisch of apparaatbeheer. Aangezien 24-uurs holters een laag diagnostisch rendement hebben, kan het gebruik van een ECG-lusrecorder (REVEAL) het management mogelijk beïnvloeden.

Interessant is dat we de REVEAL XT hebben gebruikt bij 2 zwangere vrouwen met nieuw gediagnosticeerde aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie en een sterke familiegeschiedenis van plotselinge hartdood. Sinustachycardie was aanwezig en correleerde met de symptomen van hartkloppingen. Aangezien alleen supraventriculaire tachycardie werd gedetecteerd, konden patiënten conservatief worden behandeld en hadden ze een goed resultaat voor de moeder en de foetus. Aan de andere kant werd bij 2 andere vrouwen die tijdens de zwangerschap hartkloppingen en duizeligheid vertoonden, cardiale sarcoïdose vastgesteld, een ernstige aandoening die gepaard gaat met plotselinge hartdood.

1. Doelstellingen:

   1.1. Onderzoek naar het gebruik van een kleine ECG-lusrecorder (REVEAL-apparaten) bij zwangere vrouwen, met of zonder structurele hartziekte, bij wie supra/ventriculaire tachyaritmieën en bradyaritmieën worden vermoed.

   2.1. Om te onderzoeken of het REVEAL-apparaat het management zal veranderen in vergelijking met een enkele 24-uurs holter die bij de presentatie wordt gedaan.

   Onze onderzoeksvraag is gebaseerd op voorlopige informatie, na gebruik van de REVEAL XT bij 2 zwangere vrouwen met nieuw gediagnosticeerde aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie en een sterke familiegeschiedenis van plotselinge hartdood. Aangezien alleen supraventriculaire sinustachycardie werd gedetecteerd, konden patiënten conservatief worden behandeld en hadden ze een goed resultaat voor de moeder en de foetus. Aan de andere kant werd bij 2 andere vrouwen die tijdens de zwangerschap hartkloppingen en duizeligheid vertoonden, cardiale sarcoïdose vastgesteld, een ernstige aandoening die gepaard gaat met plotselinge hartdood. Er had een REVEAL-apparaat moeten worden gebruikt om de arts te begeleiden bij het beheer.

2. Patiëntenpopulatie

   De patiënten zullen worden geworven via een single-center, prospectieve studie van vrouwen met cardiovasculaire aandoeningen die pre- of postpartum presenteren en die het Groote Schuur Ziekenhuis bezoeken. Sinds 1 juli 2010 worden deze patiënten gezien in een wekelijkse kliniek, gezamenlijk geleid door cardiologen en verloskundigen, onder leiding van prof. Karen Sliwa en prof. John Anthony. Jaarlijks zien we ongeveer 100 nieuwe patiënten met hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap. Ongeveer 200 nieuw gediagnosticeerde zwangere vrouwen met gedocumenteerde of vermoedelijke hart- en vaatziekten zullen worden gescreend op de indicatie om een ​​REVEAL-apparaat in te brengen. Die patiënten zullen deel uitmaken van een doorlopend register met de titel: Register van nieuw gediagnosticeerde gevallen met hartziekte in moederschap-fase II (CDM-2).

   Apparaat:

   Het REVEAL-apparaat heeft de grootte van een grotere USB-stick en kan onder plaatselijke verdoving onder steriele omstandigheden worden ingebracht, zoals b.v. een kleine behandelkamer. Het wordt onder de huid ingebracht en er zijn geen draden die het verbinden, b.v. naar de hartkamers of bloedvaten. Het apparaat kan het hartritme voor een periode van maximaal een jaar registreren. De REVEAL wordt al meer dan 10 jaar routinematig in Zuid-Afrika gebruikt.

3. Bestudeer ontwerp- en behandelgroepen

   Een single-center, observationeel uitkomstonderzoek naar peripartum-vrouwen met symptomen en tekenen van aritmie.

   We streven ernaar om 20 opeenvolgende vrouwen met een indicatie voor de REVEAL te rekruteren, uit een populatie van ongeveer 200 zwangere vrouwen met gedocumenteerde of vermoede hart- en vaatziekten, als onderdeel van de lopende registratie van hart- en vaatziekten in de zwangerschap.

   Er is goedkeuring verkregen van de Human Ethics Committee voor het algehele prospectieve uitkomstonderzoek naar hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap (HEC REF: 173/2010)

   Schatting studieduur: 2 jaar Schatting startdatum studie: juni 2014 Schatting einddatum studie: mei 2016

4. Eindpunten

   Onze prospectieve studie zal de vragen beantwoorden of REVEAL-apparaten:

   4.1. Zijn aanvaardbaar als diagnostisch hulpmiddel bij zwangere vrouwen. Dit wordt beoordeeld aan de hand van documentatie van een aantal vrouwen die zich melden met een indicatie om de REVEAL te laten inbrengen (op basis van standaardcriteria) en een aantal vrouwen die ermee instemmen het apparaat te laten plaatsen. Jaarlijks zien we ongeveer 100 nieuwe patiënten met hart- en vaatziekten tijdens de zwangerschap.

   4.2. Detecteer aritmieën tijdens de zwangerschap en kan de cardioloog en verloskundige begeleiden bij de juiste behandeling, variërend van zekerheid, tot medische therapie, tot apparaattherapie of zwangerschapsafbreking.

   4.3. Verander de behandeling van de aandoening in vergelijking met een enkele ECG die is uitgevoerd op de dag waarop het REVEAL-apparaat werd ingebracht.

5. Meetbare resultaten en publicatieplan

Presentatie van data In de afgelopen tien jaar ben ik jaarlijks uitgenodigd om mijn onderzoek te presenteren in de vorm van uitgenodigde lezingen op de volgende bijeenkomsten: Congres van de Hartfalen Vereniging van de ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Tijdens die bijeenkomsten zullen de uit het onderzoek verkregen gegevens worden gepresenteerd.

Publicatie van oorspronkelijke gegevens De gegevens zullen worden gepubliceerd als onderdeel van de algemene hartaandoening in het zwangerschapsregister en als een afzonderlijk artikel.