Sous-projet : Utilisation d'un petit enregistreur ECG implantable chez les femmes enceintes atteintes d'arythmie (REVEAL)

Arrière-plan

Dans le monde entier, le nombre de femmes qui ont une maladie cardiovasculaire préexistante ou qui développent des problèmes cardiaques pendant la grossesse augmente et, en raison du manque de données factuelles, cela pose des défis au médecin traitant. Les maladies cardiovasculaires pendant la grossesse sont un sujet complexe car les femmes peuvent se présenter avant ou après l'accouchement, en raison d'une maladie cardiaque préexistante telle que par ex. cardiopathie congénitale opérée ou non, cardiopathie valvulaire, hypertension chronique ou cardiomyopathie dilatée familiale. D'autre part, il existe des maladies qui sont directement associées à la grossesse telles que les troubles hypertensifs de la grossesse et la cardiomyopathie péripartum (PPCM). Les femmes présentent souvent des symptômes et des signes de maladies cardiovasculaires tels que des palpitations et un essoufflement, voire directement en cas d'insuffisance cardiaque aiguë. Il y a, en particulier, un manque de données provenant des pays en développement sur ce schéma et ces présentations uniques de la maladie. La grossesse pose un test de stress physiologique car le débit cardiaque augmente de 30 à 50 % près du terme. Un stress hémodynamique supplémentaire se produit pendant le travail et de nombreux effets de la grossesse sur les maladies cardiovasculaires (MCV) persistent pendant plusieurs mois après l'accouchement.

La sensibilisation aux différentes maladies cardiovasculaires qui peuvent survenir pendant la grossesse ou le post-partum a reçu peu d'attention et l'accent a été mis principalement sur l'hypertension et la prééclampsie. L'impact global de l'hypertension artérielle (TA) élevée, en général, est profond, car il est responsable de plus de décès dans le monde que tout autre facteur de risque cardiovasculaire, y compris le tabagisme, l'obésité et les troubles lipidiques (Vos, Sliwa et al. Lancette 2012 ; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Au-delà des pays à revenu élevé, 80 % des décès liés aux maladies cardiovasculaires dans le monde surviennent désormais dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) (Sliwa, Stewart Circulation 2011 ; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). Dans les PRITI, les événements morbides et mortels liés aux maladies cardiovasculaires surviennent généralement à un plus jeune âge et affectent davantage de femmes (généralement pendant la grossesse), exerçant ainsi un impact plus profond sur l'unité familiale et la main-d'œuvre. L'étude Global Burden of Disease Study récemment publiée, qui rend compte des années vécues avec des incapacités (YLD) pour 1160 séquelles de 289 maladies et blessures, ne rend pas compte de la prévalence des maladies cardiovasculaires pré- et post-partum en tant qu'entité. Cependant, à l'échelle mondiale, on estime que les maladies cardiovasculaires et, en particulier, les troubles hypertensifs de la grossesse, compliquent 2 à 8 % des grossesses contribuant, dans une large mesure, à la mortalité maternelle dans le monde (Sliwa, Cardiovascular Research, sous presse 2014). L'hypertension chronique est maintenant répandue chez 3 % des femmes tombant enceintes aux États-Unis (Seely et Ecker, N Engl J Med, 2011) et influencera également la prévalence des syndromes coronariens aigus (SCA) pendant la grossesse.

La récente enquête confidentielle sur les décès maternels en Afrique du Sud a rapporté que sur les 4867 décès signalés sur 2 ans, 14 % étaient dus à des troubles hypertensifs, et 8,8 % supplémentaires à des conditions médicales et chirurgicales (www.hst.org/za/saving- mères-2008-2010. Cela fait des maladies cardiaques pendant la grossesse un domaine prioritaire, dans le but de réduire la morbidité et la mortalité, non seulement par le ministère sud-africain de la santé, mais aussi par l'Organisation mondiale de la santé et la Fédération mondiale du cœur.

Nous avons récemment mené une étude prospective monocentrique sur des femmes présentant une MCV pendant la grossesse à l'hôpital Groote Schuur, Université de Cape Town, Afrique du Sud (manuscrit soumis). Cette étude examine un algorithme de référence approprié et rend compte de la présentation de la maladie (n = 226) et des résultats de ces patients, avec une maladie importante justifiant un suivi dans un établissement de soins tertiaires (n = 152). Sur les 152 femmes à qui on a demandé de revenir pour un suivi, le CDMC 122 (80,2 %) se sont présentées avant l'accouchement. Les diagnostics les plus courants où les cardiopathies congénitales, les cardiopathies valvulaires, la cardiomyopathie et d'autres diagnostics tels que par ex. Wolf-Parkinson-White, fibrillation auriculaire, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène.

La prise en charge de ces patientes est complexe car les palpitations pendant la grossesse sont fréquentes en raison de l'augmentation du tonus sympathique. Il est important de distinguer les palpitations secondaires aux tachycardies bénignes, comme la tachycardie sinusale, des arythmies plus importantes, comme les tachyarythmies supraventriculaires ou ventriculaires. Les arythmies supraventriculaires sont connues pour augmenter pendant la grossesse, probablement en raison d'une augmentation du tonus sympathique. On sait que les arythmies ventriculaires secondaires à certains sous-types du syndrome du QT long augmentent pendant la période péripartum. D'autre part, une arythmie complexe non diagnostiquée peut avoir de graves conséquences pour la mère et le fœtus, notamment un accident vasculaire cérébral et la mort. La plupart des médicaments CV sont contre-indiqués pendant la grossesse ou sont classés dans les classes C et D de la FDA - par ex. bêtabloquants (C & D), soltalol (C) et amiodarone (D). Le médecin traitant doit donc documenter la nature exacte des symptômes à l'origine de l'arythmie, tels que les palpitations, les étourdissements et la syncope, avant de prendre une décision sur la gestion pharmacologique ou du dispositif. Comme les holters de 24 heures ont un faible rendement diagnostique, l'utilisation d'un enregistreur de boucle ECG ( REVEAL) pourrait potentiellement influencer la prise en charge.

Fait intéressant, nous avons utilisé le REVEAL XT chez 2 femmes enceintes atteintes d'une cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène nouvellement diagnostiquée et d'importants antécédents familiaux de mort cardiaque subite. Une tachycardie sinusale était présente et corrélée aux symptômes de palpitations. Comme seule une tachycardie supraventriculaire a été détectée, les patients ont pu être pris en charge de manière conservatrice et ont eu de bons résultats maternels et fœtaux. En revanche, 2 autres femmes présentant des palpitations et des étourdissements pendant la grossesse ont par la suite reçu un diagnostic de sarcoïdose cardiaque, une affection grave associée à la mort cardiaque subite.

1. Objectifs:

   1.1. Étudier l'utilisation d'un petit enregistreur ECG en boucle (dispositifs REVEAL) chez les femmes enceintes, avec ou sans cardiopathie structurelle, chez qui des tachyarythmies supra/ventriculaires et des bradyarythmies sont suspectées.

   2.1. Étudier si le dispositif REVEAL changera de gestion par rapport à un seul holter de 24 heures effectué lors de la présentation.

   Notre question de recherche est basée sur des informations préliminaires, ayant utilisé le REVEAL XT chez 2 femmes enceintes atteintes d'une cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène nouvellement diagnostiquée et de forts antécédents familiaux de mort cardiaque subite. Comme seule une tachycardie sinusale supraventriculaire a été détectée, les patients ont pu être pris en charge de manière conservatrice et ont eu de bons résultats maternels et fœtaux. En revanche, 2 autres femmes présentant des palpitations et des étourdissements pendant la grossesse ont par la suite reçu un diagnostic de sarcoïdose cardiaque, une affection grave associée à la mort cardiaque subite. Un dispositif REVEAL aurait dû être utilisé pour guider le médecin dans la prise en charge.

2. Population de patients

   Les patientes seront recrutées via une étude prospective monocentrique portant sur des femmes atteintes d'une maladie cardiovasculaire se présentant avant ou après l'accouchement et fréquentant l'hôpital Groote Schuur. Depuis le 1er juillet 2010, ces patients sont vus dans une clinique hebdomadaire, dirigée conjointement par des cardiologues et des obstétriciens, sous la direction du Pr Karen Sliwa et du Pr John Anthony. Nous voyons environ 100 nouveaux patients présentant une maladie cardiovasculaire pendant la grossesse par an. Environ 200 femmes enceintes nouvellement diagnostiquées avec une maladie cardiovasculaire documentée ou suspectée seront examinées pour l'indication d'insérer un dispositif REVEAL. Ces patientes feront partie d'un registre permanent intitulé : Registre des cas nouvellement diagnostiqués de maladie cardiaque en maternité-Phase II (CDM-2).

   Appareil:

   Le dispositif REVEAL a la taille d'une clé USB plus grande et peut être inséré sous anesthésie locale dans des conditions stériles comme par ex. une salle de procédure mineure. Il est inséré sous la peau et aucun fil ne le relie, par ex. aux cavités cardiaques ou à tout vaisseau. L'appareil peut enregistrer le rythme cardiaque pendant une période allant jusqu'à un an. Le REVEAL est régulièrement utilisé en Afrique du Sud depuis plus de 10 ans.

3. Conception de l'étude et groupes de traitement

   Une étude observationnelle monocentrique sur les résultats portant sur des femmes en péripartum présentant des symptômes et des signes d'arythmie.

   Notre objectif est de recruter 20 femmes consécutives avec une indication pour le REVEAL, parmi une population d'environ 200 femmes enceintes atteintes d'une maladie cardiovasculaire documentée ou suspectée dans le cadre du registre en cours des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse.

   L'approbation du comité d'éthique humaine a été obtenue pour l'étude prospective globale sur les maladies cardiovasculaires pendant la grossesse (HEC REF : 173/2010)

   Durée estimée de l'étude : 2 ans Date estimée de début de l'étude : juin 2014 Date estimée de fin de l'étude : mai 2016

4. Points finaux

   Notre étude prospective répondra aux questions de savoir si les appareils REVEAL :

   4.1. Sont acceptables comme outil de diagnostic chez les femmes enceintes. Cela sera évalué par la documentation d'un certain nombre de femmes présentant une indication d'insertion du REVEAL (sur la base de critères standard) et d'un certain nombre de femmes acceptant d'avoir le dispositif. Nous voyons environ 100 nouveaux patients présentant une maladie cardiovasculaire pendant la grossesse par an.

   4.2. Détecter les arythmies pendant la grossesse et peut guider le cardiologue et l'obstétricien dans une prise en charge appropriée, allant de l'assurance, à la thérapie médicale, à la thérapie par appareil ou à l'interruption de grossesse.

   4.3. Modifier la prise en charge de la condition par rapport à un seul ECG réalisé le jour de l'offre d'insertion du dispositif REVEAL.

5. Résultats mesurables et plan de publication

Présentation des données Au cours de la dernière décennie, j'ai été invité chaque année à présenter mes recherches sous forme de conférences invitées lors des réunions suivantes : Congrès de l'Association de l'insuffisance cardiaque de l'ESC ; Société cardiaque européenne de cardiologie, Congrès mondial de cardiologie, Société sud-africaine d'insuffisance cardiaque, Société panafricaine de cardiologie. Les données issues de l'étude seront présentées lors de ces réunions.

Publication des données originales Les données seront publiées dans le cadre du registre global des maladies cardiaques pendant la grossesse et dans un document distinct.