Podprojekt: Zastosowanie małego wszczepialnego rejestratora EKG u kobiet w ciąży z zaburzeniami rytmu serca (REVEAL)

Tło

Na całym świecie rośnie liczba kobiet, u których wcześniej występowała choroba układu krążenia lub u których wystąpiły problemy z sercem w czasie ciąży, co ze względu na brak danych opartych na dowodach stanowi wyzwanie dla lekarza prowadzącego. Choroby sercowo-naczyniowe w czasie ciąży to złożony temat, ponieważ kobiety mogą występować przed lub po porodzie z powodu istniejącej wcześniej choroby serca, takiej jak np. zawał mięśnia sercowego. operowana lub nieoperowana wrodzona wada serca, wada zastawkowa serca, przewlekłe nadciśnienie tętnicze lub rodzinna kardiomiopatia rozstrzeniowa. Z drugiej strony istnieją choroby, które są bezpośrednio związane z ciążą, takie jak nadciśnieniowe zaburzenia ciąży i kardiomiopatia okołoporodowa (PPCM). Kobiety często zgłaszają się z objawami i oznakami chorób sercowo-naczyniowych, takimi jak kołatanie serca i duszność, a nawet bezpośrednio w ostrej niewydolności serca. W szczególności istnieje niedostatek danych z krajów rozwijających się dotyczących tego unikalnego wzorca choroby i prezentacji. Ciąża stanowi fizjologiczny test wysiłkowy, ponieważ pojemność minutowa serca wzrasta o 30-50% blisko terminu porodu. Podczas porodu pojawia się dodatkowy stres hemodynamiczny, a wiele skutków ciąży dla chorób sercowo-naczyniowych (CVD) utrzymuje się przez kilka miesięcy po porodzie.

Świadomość różnych chorób sercowo-naczyniowych, które mogą wystąpić w czasie ciąży lub po porodzie, poświęcono ograniczonej uwadze, a główny nacisk położono na nadciśnienie i stan przedrzucawkowy. Globalny wpływ podwyższonego ciśnienia krwi (BP)/nadciśnienia jest ogólnie głęboki, ponieważ jest odpowiedzialny za większą liczbę zgonów na całym świecie niż jakikolwiek inny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym palenie tytoniu, otyłość i zaburzenia lipidowe (Vos, Sliwa i in. Lancet 2012; Gersh i Śliwa, Eur Heart J 2010).

Poza krajami o wyższych dochodach, 80% zgonów związanych z CVD na całym świecie ma obecnie miejsce w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers i in., Lancet, 2007). W LMIC chorobowe i śmiertelne zdarzenia związane z CVD zwykle występują w młodszym wieku i dotykają więcej kobiet (zwykle w ciąży), wywierając tym samym głębszy wpływ na rodzinę i siłę roboczą. Niedawno opublikowane badanie Global Burden of Disease Study, w którym przedstawiono dane dotyczące liczby lat życia z niepełnosprawnością (YLD) dla 1160 następstw 289 chorób i urazów, nie zawiera informacji na temat częstości występowania CVD przed i po porodzie jako całości. Jednak na całym świecie szacuje się, że choroby sercowo-naczyniowe, a zwłaszcza nadciśnieniowe zaburzenia ciąży, wikłają 2-8% ciąż, przyczyniając się w znacznym stopniu do śmiertelności matek na całym świecie (Sliwa, Cardiovascular Research, w prasie 2014). Przewlekłe nadciśnienie występuje obecnie u 3% kobiet zachodzących w ciążę w Stanach Zjednoczonych (Seely i Ecker, N Engl J Med, 2011) i będzie również wpływać na częstość występowania ostrych zespołów wieńcowych (ACS) w czasie ciąży.

Niedawne poufne dochodzenie w sprawie śmierci matek w Afryce Południowej wykazało, że spośród 4867 zgonów zgłoszonych w ciągu 2 lat, 14% było spowodowanych zaburzeniami nadciśnienia, a kolejne 8,8% było spowodowanych warunkami medycznymi i chirurgicznymi (www.hst.org/za/saving- matki-2008-2010. To sprawia, że ​​choroby serca w ciąży są kluczowym obszarem zainteresowania, którego celem jest zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności nie tylko przez Departament Zdrowia Republiki Południowej Afryki, ale także przez Światową Organizację Zdrowia i Światową Federację Serca.

Niedawno przeprowadziliśmy jednoośrodkowe badanie prospektywne dotyczące kobiet z CVD w ciąży w szpitalu Groote Schuur, University of Cape Town, Republika Południowej Afryki (materiał przedłożony). Niniejsze badanie dotyczy odpowiedniego algorytmu kierowania i przedstawia raporty dotyczące prezentacji choroby (n=226) i wyników tych pacjentów, z istotną chorobą uzasadniającą obserwację w opiece trzeciego stopnia (n=152). Spośród 152 kobiet, które poproszono o wizytę kontrolną, CDMC 122 (80,2%) przedstawiło stan przedporodowy. Najczęstsze rozpoznania, w których wrodzona wada serca, wada zastawkowa serca, kardiomiopatia i inne rozpoznania, takie jak np. Wolf-Parkinson-White, migotanie przedsionków, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory.

Postępowanie z tymi pacjentkami jest złożone, ponieważ kołatanie serca w czasie ciąży jest częste z powodu zwiększonego napięcia współczulnego. Ważne jest, aby odróżnić kołatanie serca wtórne do łagodnych częstoskurczów, takich jak częstoskurcz zatokowy, od poważniejszych zaburzeń rytmu, takich jak częstoskurcze nadkomorowe lub komorowe. Wiadomo, że arytmie nadkomorowe nasilają się w czasie ciąży, prawdopodobnie z powodu wzrostu napięcia współczulnego. Wiadomo, że komorowe zaburzenia rytmu wtórne do niektórych podtypów zespołu wydłużonego odstępu QT nasilają się w okresie okołoporodowym. Z drugiej strony niezdiagnozowana złożona arytmia może mieć poważne konsekwencje dla matki i płodu, w tym udar mózgu i śmierć. Większość leków sercowo-naczyniowych jest przeciwwskazana w ciąży lub ma klasyfikację FDA C i D – np. beta-blokery (C i D), soltalol (C) i amiodaron (D). Dlatego lekarz prowadzący musi udokumentować dokładny charakter objawów powodujących arytmię, takich jak kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia, przed podjęciem decyzji o postępowaniu farmakologicznym lub postępowaniu z zastosowaniem urządzenia. Ponieważ holtery 24-godzinne mają niską wydajność diagnostyczną, użycie rejestratora pętli EKG (REVEAL) może potencjalnie wpłynąć na postępowanie.

Co ciekawe, zastosowaliśmy REVEAL XT u 2 ciężarnych kobiet z nowo rozpoznaną arytmogenną kardiomiopatią prawej komory i silnym wywiadem rodzinnym w kierunku nagłej śmierci sercowej. Tachykardia zatokowa była obecna i skorelowana z objawami kołatania serca. Ponieważ wykryto tylko częstoskurcz nadkomorowy, pacjenci mogli być leczeni zachowawczo i mieli dobre wyniki dla matki i płodu. Z drugiej strony u 2 innych kobiet, u których wystąpiły kołatanie serca i zawroty głowy w czasie ciąży, zdiagnozowano następnie sarkoidozę serca, poważny stan związany z nagłą śmiercią sercową.

1. Cele:

   1.1. Zbadanie zastosowania małego rejestratora pętli EKG (urządzenia REVEAL) u kobiet w ciąży z lub bez strukturalnej choroby serca, u których podejrzewa się tachyarytmie nadkomorowe i bradyarytmie.

   2.1. Aby zbadać, czy urządzenie REVEAL zmieni zarządzanie w porównaniu z pojedynczym 24-godzinnym holterem wykonanym podczas prezentacji.

   Nasze pytanie badawcze opiera się na wstępnych informacjach, po zastosowaniu REVEAL XT u 2 ciężarnych kobiet z nowo rozpoznaną arytmogenną kardiomiopatią prawej komory i silnym wywiadem rodzinnym w kierunku nagłej śmierci sercowej. Ponieważ wykryto tylko nadkomorowy częstoskurcz zatokowy, pacjenci mogli być leczeni zachowawczo i mieli dobre wyniki dla matki i płodu. Z drugiej strony u 2 innych kobiet, u których wystąpiły kołatanie serca i zawroty głowy w czasie ciąży, zdiagnozowano następnie sarkoidozę serca, poważny stan związany z nagłą śmiercią sercową. Urządzenie REVEAL powinno było służyć jako przewodnik dla lekarza w postępowaniu.

2. Populacja pacjentów

   Pacjenci będą rekrutowani w ramach jednoośrodkowego, prospektywnego badania kobiet z chorobami sercowo-naczyniowymi występującymi przed lub po porodzie, uczęszczających do szpitala Groote Schuur. Od 1 lipca 2010 r. pacjentki te przyjmowane są w tygodniowej poradni, prowadzonej wspólnie przez kardiologów i położników, pod kierownictwem prof. Karen Śliwy i prof. Johna Anthony'ego. Rocznie obserwujemy około 100 nowych pacjentek z chorobami sercowo-naczyniowymi w ciąży. Około 200 nowo zdiagnozowanych kobiet w ciąży z udokumentowaną lub podejrzewaną chorobą sercowo-naczyniową zostanie przebadanych pod kątem wskazań do założenia urządzenia REVEAL. Pacjenci ci będą wpisani do trwającego rejestru pod nazwą: Rejestr nowo rozpoznanych przypadków chorób serca w okresie położniczym – faza II (CDM-2).

   Urządzenie:

   Urządzenie REVEAL ma rozmiar większej pamięci USB i może być wprowadzane w znieczuleniu miejscowym w sterylnych warunkach jak np. mały pokój zabiegowy. Wkłada się go pod skórę i nie ma żadnych przewodów łączących go np. ze skórą. do komór serca lub jakichkolwiek naczyń. Urządzenie może rejestrować rytm serca przez okres do jednego roku. REVEAL jest rutynowo używany w RPA od ponad 10 lat.

3. Projekt badania i grupy terapeutyczne

   Jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie wyników dotyczące kobiet w okresie okołoporodowym z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi arytmii.

   Naszym celem jest rekrutacja 20 kolejnych kobiet ze wskazaniem do badania REVEAL, z populacji około 200 ciężarnych z udokumentowaną lub podejrzewaną chorobą układu krążenia w ramach trwającej choroby układu krążenia w rejestrze ciąż.

   Uzyskano zgodę Komitetu ds. Etyki Człowieka na całościowe prospektywne badanie wyników dotyczące chorób sercowo-naczyniowych u kobiet w ciąży (HEC REF: 173/2010)

   Przewidywany czas trwania badania: 2 lata Przewidywana data rozpoczęcia badania: czerwiec 2014 Przewidywana data zakończenia badania: maj 2016

4. Punkty końcowe

   Nasze badanie prospektywne odpowie na pytania, czy urządzenia REVEAL:

   4.1. Są akceptowalne jako narzędzie diagnostyczne u kobiet w ciąży. Zostanie to ocenione na podstawie dokumentacji pewnej liczby kobiet zgłaszających się ze wskazaniem do założenia REVEAL (w oparciu o standardowe kryteria) oraz liczby kobiet, które zgodziły się na założenie urządzenia. Rocznie obserwujemy około 100 nowych pacjentek z chorobami sercowo-naczyniowymi w ciąży.

   4.2. Wykrywa arytmie w czasie ciąży i może pomóc kardiologowi i położnikowi we właściwym postępowaniu, począwszy od zapewnienia bezpieczeństwa, przez terapię medyczną, terapię za pomocą urządzeń lub przerwanie ciąży.

   4.3. Zmień zarządzanie stanem w porównaniu z pojedynczym EKG wykonanym w dniu zaoferowania wprowadzenia urządzenia REVEAL.

5. Wymierne wyniki i plan publikacji

Prezentacja danych W ciągu ostatniej dekady byłem corocznie zapraszany do prezentacji moich badań w formie zaproszonych wykładów na następujących spotkaniach: Kongres Stowarzyszenia Niewydolności Serca ESC; Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, Światowy Kongres Kardiologiczny, Południowoafrykańskie Towarzystwo Niewydolności Serca, Panafrykańskie Towarzystwo Kardiologiczne. Dane uzyskane z badania będą prezentowane na tych spotkaniach.

Publikacja oryginalnych danych Dane zostaną opublikowane w ramach ogólnego rejestru chorób serca w ciąży oraz jako odrębny artykuł.