Delprosjekt: Bruk av liten implanterbar EKG-opptaker hos gravide kvinner med arytmi (REVEAL)

Bakgrunn

På verdensbasis øker antallet kvinner som har en eksisterende hjerte- og karsykdom eller utvikler hjerteproblemer under svangerskapet, og på grunn av mangelen på bevisbaserte data gir dette utfordringer for den behandlende legen. Hjerte- og karsykdommer i svangerskapet er et komplekst tema da kvinner kan presentere seg enten før eller etter fødsel, på grunn av en allerede eksisterende hjertesykdom som f.eks. operert eller uoperert medfødt hjertesykdom, hjerteklaffsykdom og kronisk hypertensjon eller familiær utvidet kardiomyopati. På den annen side er det sykdommer som er direkte assosiert med graviditet, slik som hypertensive svangerskapsforstyrrelser og peripartum kardiomyopati (PPCM). Kvinner har ofte symptomer og tegn på kardiovaskulær sykdom som hjertebank og kortpustethet, eller til og med direkte ved akutt hjertesvikt. Det er spesielt mangel på data fra utviklingsland om dette unike sykdomsmønsteret og presentasjonene. Graviditet utgjør en fysiologisk stresstest ettersom hjertevolummengden øker med 30-50 % nær termin. Ytterligere hemodynamisk stress oppstår under fødsel, og mange av effektene av graviditet på hjerte- og karsykdommer (CVD) vedvarer i flere måneder etter fødselen.

Bevissthet om de ulike hjerte- og karsykdommer som kan oppstå i svangerskapet eller etter fødselen har fått begrenset oppmerksomhet og hovedfokuset har vært på hypertensjon og svangerskapsforgiftning. Den globale virkningen av forhøyet blodtrykk (BP)/hypertensjon, generelt, er dyp, siden det er ansvarlig for flere dødsfall over hele verden enn noen annen kardiovaskulær risikofaktor, inkludert tobakksbruk, fedme og lipidforstyrrelser (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Utover landene med høyere inntekt skjer nå 80 % av verdensomspennende CVD-relaterte dødsfall i lav- og mellominntektsland (LMICs) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). I LMICs oppstår vanligvis sykelige og dødelige CVD-relaterte hendelser i en yngre alder og påvirker flere kvinner (vanligvis under graviditet), og har derved en mer dyp innvirkning på familieenheten og arbeidsstyrken. Den nylig publiserte Global Burden of Disease Study som rapporterer om Years Lived with Disabilities (YLDs) for 1160 følgetilstander av 289 sykdommer og skader rapporterer ikke om prevalensen av CVD før og etter fødsel som en enhet. Globalt er det imidlertid anslått at CVD og spesielt hypertensive svangerskapsforstyrrelser kompliserer 2-8 % av svangerskapene og bidrar i stor grad til mødredødelighet over hele verden (Sliwa, Cardiovascular Research, i pressen 2014). Kronisk hypertensjon er nå utbredt hos 3 % av kvinnene som blir gravide i USA (Seely og Ecker, N Engl J Med, 2011) og vil også påvirke forekomsten av akutte koronare syndromer (ACS) i svangerskapet.

Den nylige konfidensielle undersøkelsen om mødredød i Sør-Afrika rapporterte at av de 4867 dødsfallene som ble rapportert over 2 år, skyldtes 14 % hypertensive lidelser, med ytterligere 8,8 % på grunn av medisinske og kirurgiske tilstander (www.hst.org/za/saving- mødre-2008-2010. Dette gjør hjertesykdom i svangerskapet til et sentralt fokusområde, med mål om å redusere sykelighet og dødelighet, ikke bare av det sørafrikanske helsedepartementet, men også av Verdens helseorganisasjon og World Heart Federation.

Vi har nylig utført en enkeltsenter prospektiv studie på kvinner som har hjerte- og karsykdommer under graviditet ved Groote Schuur Hospital, University of Cape Town, Sør-Afrika (manuskriptet er sendt inn). Denne studien undersøker en passende henvisningsalgoritme og rapporterer om sykdomspresentasjon (n=226) og utfall av disse pasientene, med betydelig sykdom som krever oppfølging ved en tertiær behandling (n=152). Av de 152 kvinnene som ble bedt om å komme tilbake for oppfølging, presenterte CDMC 122 (80,2%) prepartum. De vanligste diagnosene hvor medfødt hjertesykdom, hjerteklaffsykdom, kardiomyopati og andre diagnoser som f.eks. Wolf-Parkinson-White, atrieflimmer, arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati.

Behandlingen av disse pasientene er kompleks da hjertebank i svangerskapet er vanlig på grunn av økt sympatisk tonus. Det er viktig å skille hjertebank sekundært til benigne takykardier, som sinustakykardi, fra viktigere arytmier, som supraventrikulære eller ventrikulære takykardier. Supraventrikulære arytmier er kjent for å øke i svangerskapet, antagelig på grunn av en økning i sympatisk tonus. Ventrikulære arytmier sekundært til noen subtyper av lang QT-syndrom er kjent for å øke i peripartumperioden. På den annen side kan udiagnostisert kompleks arytmi ha alvorlige konsekvenser for mor og foster, inkludert hjerneslag og død. De fleste CV-legemidler er kontraindisert under graviditet eller har en FDA-klasse C og D-klassifisering – f.eks. betablokkere (C & D), soltalol (C) og amiodaron (D). Den behandlende legen må derfor dokumentere den eksakte arten av de arytmi-forårsakende symptomene, som hjertebank, svimmelhet og synkope, før han tar en avgjørelse om farmakologisk behandling eller behandling av utstyr. Ettersom 24-timers holtere har lavt diagnostisk utbytte, kan bruk av en EKG-sløyfeopptaker (REVEAL) potensielt påvirke håndteringen.

Interessant nok har vi brukt REVEAL XT hos 2 gravide kvinner med nylig diagnostisert arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati og en sterk familiehistorie med plutselig hjertedød. Sinustakykardi var tilstede og korrelerte med symptomene på hjertebank. Siden det kun ble påvist supraventrikulær takykardi, kunne pasientene behandles konservativt og hadde et godt mor- og fosterutfall. På den annen side ble 2 andre kvinner med hjertebank og svimmelhet i svangerskapet senere diagnostisert med hjertesarkoidose, en alvorlig tilstand forbundet med plutselig hjertedød.

1. Mål:

   1.1. For å undersøke bruken av en liten EKG-sløyfeskriver (REVEAL-apparater) hos gravide kvinner, med eller uten strukturell hjertesykdom, hos hvem det er mistanke om supra/ventrikulære takyarytmier og bradyarytmier.

   2.1. For å undersøke om REVEAL-enheten vil endre administrasjon sammenlignet med en enkelt 24-timers holter utført ved presentasjon.

   Forskningsspørsmålet vårt er basert på foreløpig informasjon, etter å ha brukt REVEAL XT hos 2 gravide kvinner med nylig diagnostisert arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati og en sterk familiehistorie med plutselig hjertedød. Ettersom bare supraventrikulær sinustakykardi ble påvist, kunne pasienter behandles konservativt og hadde et godt mors- og fosterutfall. På den annen side ble 2 andre kvinner med hjertebank og svimmelhet i svangerskapet senere diagnostisert med hjertesarkoidose, en alvorlig tilstand forbundet med plutselig hjertedød. En REVEAL-enhet skal ha blitt brukt for å veilede legen i behandlingen.

2. Pasientpopulasjon

   Pasientene vil bli rekruttert via en enkeltsenter, prospektiv studie av kvinner med kardiovaskulær sykdom som presenterer pre- eller postpartum, som går på Groote Schuur Hospital. Siden 1. juli 2010 har disse pasientene blitt sett på en ukentlig klinikk, i fellesskap drevet av kardiologer og fødselsleger, under ledelse av prof. Karen Sliwa og prof. John Anthony. Vi ser om lag 100 nye pasienter med hjerte- og karsykdommer i svangerskapet per år. Omtrent 200 nydiagnostiserte gravide kvinner med dokumentert eller mistenkt hjerte- og karsykdom vil bli screenet for indikasjon for å sette inn et REVEAL-apparat. Disse pasientene vil være en del av et pågående register med tittelen: Register over nydiagnostiserte tilfeller med hjertesykdom i barselfase II (CDM-2).

   Enhet:

   REVEAL-enheten har størrelsen på en større USB-pinne og kan settes inn under lokalbedøvelse under sterile forhold som f.eks. et mindre prosedyrerom. Den settes inn under huden og det er ingen ledninger som forbinder den f.eks. til hjertekamrene eller eventuelle kar. Enheten kan registrere hjerterytmen i perioden inntil ett år. REVEAL er rutinemessig brukt i Sør-Afrika i mer enn 10 år.

3. Studiedesign og behandlingsgrupper

   En enkeltsenter, observasjonsutfallsstudie som undersøker kvinner i peripartum som viser symptomer og tegn på arytmi.

   Vi tar sikte på å rekruttere 20 påfølgende kvinner med indikasjon for REVEAL, fra en populasjon på ca. 200 gravide kvinner med dokumentert eller mistenkt hjerte- og karsykdom som en del av det pågående kardiovaskulær sykdom i svangerskapsregisteret.

   Human Ethics Committee-godkjenning er oppnådd for den overordnede prospektive utfallsstudien om hjerte- og karsykdommer under graviditet (HEC REF: 173/2010)

   Estimert studievarighet: 2 år Estimert studiestartdato: juni 2014 Estimert studiesluttdato: mai 2016

4. Endepunkter

   Vår prospektive studie vil svare på spørsmålene om REVEAL-enheter:

   4.1. Er akseptable som et diagnostisk verktøy hos gravide kvinner. Dette vil bli vurdert ved dokumentasjon av et antall kvinner som har indikasjon for å få satt inn REVEAL (basert på standardkriterier) og et antall kvinner som aksepterer å få enheten. Vi ser om lag 100 nye pasienter med hjerte- og karsykdommer i svangerskapet per år.

   4.2. Oppdag arytmier i svangerskapet og kan veilede kardiologen og fødselslegen i hensiktsmessig behandling, alt fra forsikring, til medisinsk terapi, til enhetsterapi eller svangerskapsavbrudd.

   4.3. Endre håndteringen av tilstanden sammenlignet med et enkelt EKG utført på dagen for innsetting av REVEAL-enheten.

5. Målbare resultater og Publikasjonsplan

Presentasjon av data I det siste tiåret har jeg blitt invitert årlig til å presentere min forskning i form av inviterte forelesninger på følgende møter: Congress of the Heart Failure Association of the ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Dataene innhentet fra studien vil bli presentert på disse møtene.

Publisering av originaldata Dataene vil bli publisert som en del av det samlede hjertesykdommen i svangerskapsregisteret og som en egen artikkel.