Sottoprogetto: Uso di un piccolo registratore ECG impiantabile in donne in gravidanza con aritmia (REVEAL)

Sfondo

In tutto il mondo, il numero di donne che hanno una malattia cardiovascolare preesistente o che sviluppano problemi cardiaci durante la gravidanza è in aumento e, a causa della mancanza di dati basati sull'evidenza, ciò rappresenta una sfida per il medico curante. Le malattie cardiovascolari in gravidanza sono un argomento complesso in quanto le donne possono presentarsi sia prima che dopo il parto, a causa di una malattia cardiaca preesistente come ad es. cardiopatia congenita operata o non operata, cardiopatia valvolare e ipertensione cronica o cardiomiopatia dilatativa familiare. D'altra parte, ci sono malattie direttamente associate alla gravidanza come i disturbi ipertensivi della gravidanza e la cardiomiopatia peripartum (PPCM). Le donne spesso presentano sintomi e segni di malattie cardiovascolari come palpitazioni e mancanza di respiro, o anche direttamente nell'insufficienza cardiaca acuta. Vi è, in particolare, una scarsità di dati provenienti dai paesi in via di sviluppo su questo modello e sulle sue presentazioni uniche di malattia. La gravidanza rappresenta uno stress test fisiologico poiché la gittata cardiaca aumenta del 30-50% vicino al termine. Ulteriore stress emodinamico si verifica durante il travaglio e molti degli effetti della gravidanza sulle malattie cardiovascolari (CVD) persistono per diversi mesi dopo il parto.

La consapevolezza delle diverse malattie cardiovascolari che possono verificarsi in gravidanza o dopo il parto ha ricevuto un'attenzione limitata e l'attenzione principale è stata rivolta all'ipertensione e alla preeclampsia. L'impatto globale della pressione sanguigna elevata (PA)/ipertensione, in generale, è profondo, poiché è responsabile di più decessi in tutto il mondo rispetto a qualsiasi altro fattore di rischio cardiovascolare, tra cui l'uso del tabacco, l'obesità e i disturbi lipidici (Vos, Sliwa et al. Lancetta 2012; Gersh & Sliwa, Cuore Eur J 2010).

Al di là dei paesi a reddito più elevato, l'80% dei decessi mondiali correlati a CVD si verificano ora nei paesi a basso e medio reddito (LMIC) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). Nei LMIC, gli eventi morbosi e fatali correlati a CVD si verificano tipicamente in età più giovane e colpiscono più donne (comunemente in gravidanza), esercitando così un impatto più profondo sul nucleo familiare e sulla forza lavoro. Il Global Burden of Disease Study, recentemente pubblicato, che riporta gli anni vissuti con disabilità (YLD) per 1160 sequele di 289 malattie e lesioni, non riporta la prevalenza di CVD prima e dopo il parto come entità. Tuttavia, a livello globale, si stima che le CVD e, in particolare, i disturbi ipertensivi della gravidanza, complichino il 2-8% delle gravidanze contribuendo, in misura maggiore, alla mortalità materna in tutto il mondo (Sliwa, Cardiovascular Research, in press 2014). L'ipertensione cronica è ora prevalente nel 3% delle donne in gravidanza negli Stati Uniti (Seely e Ecker, N Engl J Med, 2011) e influenzerà anche la prevalenza delle sindromi coronariche acute (ACS) in gravidanza.

La recente inchiesta riservata sulla morte materna in Sudafrica ha riportato che dei 4867 decessi riportati in 2 anni, il 14% era dovuto a disturbi ipertensivi, con un altro 8,8% dovuto a condizioni mediche e chirurgiche (www.hst.org/za/saving- madri-2008-2010. Ciò rende le malattie cardiache in gravidanza un'area di interesse chiave, con l'obiettivo di ridurre la morbilità e la mortalità, non solo dal Dipartimento della Salute sudafricano ma anche dall'Organizzazione mondiale della sanità e dalla Federazione mondiale del cuore.

Abbiamo recentemente condotto uno studio prospettico monocentrico su donne che presentano CVD in gravidanza presso il Groote Schuur Hospital, Università di Città del Capo, Sud Africa (manoscritto inviato). Questo studio esamina un algoritmo di riferimento appropriato e riporta la presentazione della malattia (n=226) e l'esito di quei pazienti, con malattia significativa che giustifica il follow-up presso un'assistenza terziaria (n=152). Delle 152 donne a cui è stato chiesto di tornare per il follow-up, il CDMC 122 (80,2%) si è presentato prima del parto. Le diagnosi più comuni in cui cardiopatia congenita, cardiopatia valvolare, cardiomiopatia e altre diagnosi come ad es. Wolf-Parkinson-White, fibrillazione atriale, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro.

La gestione di questi pazienti è complessa poiché le palpitazioni in gravidanza sono comuni a causa dell'aumento del tono simpatico. È importante distinguere le palpitazioni secondarie a tachicardie benigne, come la tachicardia sinusale, da quelle più importanti, come le tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari. È noto che le aritmie sopraventricolari aumentano in gravidanza, presumibilmente a causa di un aumento del tono simpatico. È noto che le aritmie ventricolari secondarie ad alcuni sottotipi della sindrome del QT lungo aumentano nel periodo peripartum. D'altra parte, un'aritmia complessa non diagnosticata può avere gravi conseguenze per la madre e il feto, inclusi ictus e morte. La maggior parte dei farmaci CV sono controindicati in gravidanza o hanno una classificazione FDA di classe C e D - ad es. beta-bloccanti (C e D), soltalolo (C) e amiodarone (D). Il medico curante deve quindi documentare l'esatta natura dei sintomi che causano l'aritmia, come palpitazioni, vertigini e sincope, prima di prendere una decisione sulla gestione farmacologica o del dispositivo. Poiché gli holter di 24 ore hanno una bassa resa diagnostica, l'uso di un registratore di loop ECG (REVEAL) potrebbe potenzialmente influenzare la gestione.

È interessante notare che abbiamo utilizzato il REVEAL XT in 2 donne in gravidanza con cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena di nuova diagnosi e una forte storia familiare di morte cardiaca improvvisa. La tachicardia sinusale era presente e correlata con i sintomi delle palpitazioni. Poiché è stata rilevata solo la tachicardia sopraventricolare, i pazienti hanno potuto essere gestiti in modo conservativo e hanno avuto un buon esito materno e fetale. Ad altre 2 donne, invece, che presentavano palpitazioni e vertigini in gravidanza, è stata successivamente diagnosticata la sarcoidosi cardiaca, grave condizione associata a morte cardiaca improvvisa.

1. Obiettivi:

   1.1. Indagare sull'uso di un piccolo loop recorder ECG (dispositivi REVEAL) in donne in gravidanza, con o senza cardiopatia strutturale, nelle quali si sospettano tachiaritmie e bradiaritmie sopra/ventricolari.

   2.1. Indagare se il dispositivo REVEAL cambierà gestione rispetto a un singolo holter di 24 ore fatto alla presentazione.

   La nostra domanda di ricerca si basa su informazioni preliminari, avendo utilizzato il REVEAL XT in 2 donne in gravidanza con cardiomiopatia ventricolare destra aritmogena di nuova diagnosi e una forte storia familiare di morte cardiaca improvvisa. Poiché è stata rilevata solo la tachicardia sinusale sopraventricolare, i pazienti hanno potuto essere gestiti in modo conservativo e hanno avuto un buon esito materno e fetale. Ad altre 2 donne, invece, che presentavano palpitazioni e vertigini in gravidanza, è stata successivamente diagnosticata la sarcoidosi cardiaca, grave condizione associata a morte cardiaca improvvisa. Un dispositivo REVEAL avrebbe dovuto essere utilizzato per guidare il medico nella gestione.

2. Popolazione di pazienti

   I pazienti saranno reclutati tramite uno studio prospettico monocentrico su donne con malattie cardiovascolari che si presentano prima o dopo il parto, che frequentano il Groote Schuur Hospital. Dal 1 luglio 2010, questi pazienti sono stati visitati in una clinica settimanale, gestita congiuntamente da cardiologi e ostetriche, sotto la guida del Prof. Karen Sliwa e del Prof. John Anthony. Vediamo circa 100 nuovi pazienti che presentano malattie cardiovascolari in gravidanza all'anno. Circa 200 donne incinte di nuova diagnosi con malattie cardiovascolari documentate o sospette saranno sottoposte a screening per l'indicazione di inserire un dispositivo REVEAL. Tali pazienti faranno parte di un registro in corso intitolato: Registro dei casi di nuova diagnosi con malattia cardiaca in maternità-Fase II (CDM-2).

   Dispositivo:

   Il dispositivo REVEAL ha le dimensioni di una chiavetta USB più grande e può essere inserito in anestesia locale in condizioni sterili, ad es. una sala procedura minore. È inserito sotto la pelle e non ci sono fili che lo collegano, ad es. alle camere cardiache o a qualsiasi vaso. Il dispositivo può registrare il ritmo cardiaco per un periodo massimo di un anno. Il REVEAL è abitualmente utilizzato in Sud Africa da più di 10 anni.

3. Progettazione dello studio e gruppi di trattamento

   Uno studio di esito osservazionale a centro singolo che indaga le donne nel peripartum che presentano sintomi e segni di aritmia.

   Miriamo a reclutare 20 donne consecutive con un'indicazione per il REVEAL, da una popolazione di circa 200 donne in gravidanza con malattia cardiovascolare documentata o sospetta come parte del registro delle malattie cardiovascolari in corso in gravidanza.

   È stata ottenuta l'approvazione del Comitato etico umano per lo studio di esito prospettico complessivo sulle malattie cardiovascolari in gravidanza (HEC REF: 173/2010)

   Durata stimata dello studio: 2 anni Data stimata di inizio studio: giugno 2014 Data stimata di fine studio: maggio 2016

4. Endpoint

   Il nostro studio prospettico risponderà alle domande se i dispositivi REVEAL:

   4.1. Sono accettabili come strumento diagnostico nelle donne in gravidanza. Questo sarà valutato dalla documentazione di un numero di donne che presentano un'indicazione per l'inserimento del REVEAL (sulla base di criteri standard) e un numero di donne che accettano di avere il dispositivo. Vediamo circa 100 nuovi pazienti che presentano malattie cardiovascolari in gravidanza all'anno.

   4.2. Rileva le aritmie in gravidanza e può guidare il cardiologo e l'ostetrico nella gestione appropriata, che va dall'assicurazione, alla terapia medica, alla terapia del dispositivo o all'interruzione della gravidanza.

   4.3. Modifica la gestione della patologia rispetto ad un singolo ECG eseguito il giorno dell'offerta di inserimento del dispositivo REVEAL.

5. Risultati misurabili e piano di pubblicazione

Presentazione dei dati Nell'ultimo decennio sono stato invitato ogni anno a presentare la mia ricerca sotto forma di conferenze su invito ai seguenti incontri: Congresso dell'Associazione per lo Scompenso Cardiaco dell'ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. I dati ottenuti dallo studio saranno presentati in tali incontri.

Pubblicazione dei dati originali I dati saranno pubblicati come parte del registro generale delle malattie cardiache nel registro delle gravidanze e come documento separato.