Delprojekt: Användning av liten implanterbar EKG-spelare hos gravida kvinnor med arytmi (REVEAL)

Bakgrund

Över hela världen ökar antalet kvinnor som har en redan existerande hjärt-kärlsjukdom eller utvecklar hjärtproblem under graviditeten, och på grund av bristen på evidensbaserad data ger detta utmaningar för den behandlande läkaren. Hjärt- och kärlsjukdomar under graviditet är ett komplext ämne då kvinnor kan uppträda antingen före eller efter förlossningen, på grund av en redan existerande hjärtsjukdom som t.ex. opererad eller opererad medfödd hjärtsjukdom, valvulär hjärtsjukdom och kronisk hypertoni eller familjär dilaterad kardiomyopati. Å andra sidan finns det sjukdomar som är direkt associerade med graviditet, såsom hypertensiva störningar av graviditeten och peripartum kardiomyopati (PPCM). Kvinnor uppvisar ofta symtom och tecken på hjärt-kärlsjukdom som hjärtklappning och andnöd, eller till och med direkt vid akut hjärtsvikt. Det finns i synnerhet en brist på data från utvecklingsländer om detta unika sjukdomsmönster och presentationer. Graviditet utgör ett fysiologiskt stresstest då hjärtminutvolymen ökar med 30-50 % nära termin. Ytterligare hemodynamisk stress uppstår under förlossningen och många av graviditetens effekter på kardiovaskulär sjukdom (CVD) kvarstår i flera månader efter förlossningen.

Medvetenheten om de olika hjärt-kärlsjukdomar som kan uppstå under graviditet eller efter förlossningen har fått begränsad uppmärksamhet och huvudfokus har legat på högt blodtryck och havandeskapsförgiftning. Den globala effekten av förhöjt blodtryck (BP)/hypertoni, i allmänhet, är djupgående, eftersom det är ansvarigt för fler dödsfall över hela världen än någon annan kardiovaskulär riskfaktor, inklusive tobaksbruk, fetma och lipidrubbningar (Vos, Sliwa et al. Lancet 2012; Gersh & Sliwa, Eur Heart J 2010).

Utöver de högre inkomstländerna inträffar nu 80 % av världens CVD-relaterade dödsfall i låg- och medelinkomstländer (LMIC) (Sliwa, Stewart Circulation 2011; Abergunde, Mathers et al, Lancet, 2007). I LMICs inträffar sjukliga och dödliga CVD-relaterade händelser vanligtvis i en yngre ålder och påverkar fler kvinnor (vanligtvis under graviditet), och utövar därigenom en mer djupgående inverkan på familjeenheten och arbetsstyrkan. Den nyligen publicerade Global Burden of Disease-studien som rapporterar om Years Lived with Disabilities (YLDs) för 1160 följdsjukdomar av 289 sjukdomar och skador rapporterar inte om prevalensen av CVD före och efter förlossningen som en enhet. Globalt sett uppskattas det dock att hjärt-kärlsjukdom och i synnerhet hypertensiva störningar under graviditeten komplicerar 2-8 % av graviditeterna och bidrar i stor utsträckning till mödradödlighet över hela världen (Sliwa, Cardiovascular Research, i press 2014). Kronisk hypertoni är nu utbredd hos 3 % av kvinnorna som blir gravida i USA (Seely och Ecker, N Engl J Med, 2011) och kommer också att påverka förekomsten av akuta koronära syndrom (ACS) under graviditeten.

Den senaste konfidentiella undersökningen om mödradöd i Sydafrika rapporterade att av de 4 867 dödsfall som rapporterats under 2 år berodde 14 % på hypertoni och ytterligare 8,8 % på medicinska och kirurgiska tillstånd (www.hst.org/za/saving- mammor-2008-2010. Detta gör hjärtsjukdomar under graviditet till ett viktigt fokusområde, med syftet att minska sjuklighet och dödlighet, inte bara av det sydafrikanska hälsodepartementet utan också av Världshälsoorganisationen och World Heart Federation.

Vi har nyligen genomfört en prospektiv studie med ett centrum på kvinnor som uppvisar hjärt-kärlsjukdom under graviditeten vid Groote Schuur-sjukhuset, University of Cape Town, Sydafrika (manuskript inlämnat). Denna studie undersöker en lämplig remissalgoritm och rapporterar om sjukdomspresentation (n=226) och resultat för dessa patienter, med betydande sjukdom som motiverar uppföljning vid en tertiärvård (n=152). Av de 152 kvinnor som ombads att komma tillbaka för uppföljning presenterade CDMC 122 (80,2%) prepartum. De vanligaste diagnoserna där medfödd hjärtsjukdom, valvulär hjärtsjukdom, kardiomyopati och andra diagnoser som t.ex. Wolf-Parkinson-White, förmaksflimmer, arytmogen högerkammarkardiomyopati.

Hanteringen av dessa patienter är komplex eftersom hjärtklappning under graviditeten är vanliga på grund av ökad sympatisk tonus. Det är viktigt att skilja hjärtklappning sekundärt till benigna takykardier, såsom sinustakykardi, från viktigare arytmier, såsom supraventrikulära eller ventrikulära takykardier. Det är känt att supraventrikulära arytmier ökar under graviditeten, förmodligen på grund av en ökning av sympatisk tonus. Ventrikulära arytmier sekundära till vissa subtyper av långa QT-syndrom är kända för att öka under peripartumperioden. Å andra sidan kan odiagnostiserad komplex arytmi få allvarliga konsekvenser för modern och fostret, inklusive stroke och död. De flesta CV-läkemedel är kontraindicerade under graviditet eller har en FDA klass C och D klassificering - t.ex. betablockerare (C & D), soltalol (C) och amiodaron (D). Den behandlande läkaren behöver därför dokumentera den exakta karaktären hos de arytmi-orsakande symtomen, såsom hjärtklappning, yrsel och synkope, innan beslut fattas om farmakologisk behandling eller behandling av apparater. Eftersom 24-timmarshålter har låg diagnostisk avkastning kan användningen av en EKG-loopskrivare (REVEAL) potentiellt påverka hanteringen.

Intressant nog har vi använt REVEAL XT på 2 gravida kvinnor med nydiagnostiserad arytmogen högerkammarkardiomyopati och en stark familjehistoria av plötslig hjärtdöd. Sinustakykardi var närvarande och korrelerade med symtomen på hjärtklappning. Eftersom endast supraventrikulär takykardi detekterades kunde patienterna hanteras konservativt och hade bra maternellt och fosterutfall. Å andra sidan fick 2 andra kvinnor med hjärtklappning och yrsel under graviditeten diagnosen hjärtsarkoidos, ett allvarligt tillstånd associerat med plötslig hjärtdöd.

1. Mål:

   1.1. För att undersöka användningen av en liten EKG-loopspelare (REVEAL-apparater) hos gravida kvinnor, med eller utan strukturell hjärtsjukdom, hos vilka supra/ventrikulär takyarytmi och bradyarytmier misstänks.

   2.1. För att undersöka om REVEAL-enheten kommer att ändra hantering jämfört med en enda 24-timmars holter som görs vid presentationen.

   Vår forskningsfråga är baserad på preliminär information, efter att ha använt REVEAL XT på 2 gravida kvinnor med nydiagnostiserad arytmogen högerkammarkardiomyopati och en stark familjehistoria av plötslig hjärtdöd. Eftersom endast supraventrikulär sinustakykardi detekterades kunde patienterna hanteras konservativt och hade bra maternellt och fosterutfall. Å andra sidan fick 2 andra kvinnor med hjärtklappning och yrsel under graviditeten diagnosen hjärtsarkoidos, ett allvarligt tillstånd associerat med plötslig hjärtdöd. En REVEAL-enhet borde ha använts för att vägleda läkaren i behandlingen.

2. Patientpopulation

   Patienterna kommer att rekryteras via en prospektiv studie med ett centrum av kvinnor med hjärt-kärlsjukdom före eller efter förlossningen, på Groote Schuur-sjukhuset. Sedan den 1 juli 2010 har dessa patienter setts på en veckoklinik som drivs gemensamt av kardiologer och obstetriker, under ledning av prof. Karen Sliwa och prof. John Anthony. Vi ser cirka 100 nya patienter med hjärt-kärlsjukdom under graviditeten per år. Omkring 200 nydiagnostiserade gravida kvinnor med dokumenterad eller misstänkt hjärt-kärlsjukdom kommer att screenas för indikationen att sätta in en REVEAL-apparat. Dessa patienter kommer att ingå i ett pågående register med titeln: Register över nydiagnostiserade fall med hjärtsjukdom i moderskapsfas II (CDM-2).

   Enhet:

   REVEAL-enheten har storleken som ett större USB-minne och kan sättas in under lokalbedövning under sterila förhållanden som t.ex. ett mindre procedurrum. Den förs in under huden och det finns inga ledningar som förbinder den t.ex. till hjärtkamrarna eller eventuella kärl. Enheten kan spela in hjärtrytmen under en period upp till ett år. REVEAL används rutinmässigt i Sydafrika i mer än 10 år.

3. Studiedesign och behandlingsgrupper

   En singelcenter, observationsresultatstudie som undersöker kvinnor i peripartum som uppvisar symtom och tecken på arytmi.

   Vi siktar på att rekrytera 20 kvinnor i följd med en indikation för REVEAL, från en population på cirka 200 gravida kvinnor med dokumenterad eller misstänkt hjärt-kärlsjukdom som en del av det pågående hjärt-kärlsjukdom i graviditetsregistret.

   Human Ethics Committee-godkännande har erhållits för den övergripande prospektiva utfallsstudien om hjärt-kärlsjukdom under graviditet (HEC REF: 173/2010)

   Uppskattad studielängd: 2 år Uppskattat studiestartdatum: juni 2014 Uppskattat studieslutdatum: maj 2016

4. Slutpunkter

   Vår prospektiva studie kommer att svara på frågorna om REVEAL-enheter:

   4.1. Är acceptabla som ett diagnostiskt verktyg hos gravida kvinnor. Detta kommer att bedömas genom dokumentation av ett antal kvinnor som presenterar en indikation för att få REVEAL insatt (baserat på standardkriterier) och ett antal kvinnor som accepterar att få enheten. Vi ser cirka 100 nya patienter med hjärt-kärlsjukdom under graviditeten per år.

   4.2. Upptäck arytmier under graviditeten och kan vägleda kardiologen och obstetrikern i lämplig hantering, allt från försäkran, till medicinsk terapi, till apparatbehandling eller avbrytande av graviditet.

   4.3. Ändra hanteringen av tillståndet jämfört med ett enstaka EKG som utförts på dagen för insättning av REVEAL-enheten.

5. Mätbara resultat och publiceringsplan

Presentation av data Under det senaste decenniet har jag bjudits in årligen att presentera min forskning i form av inbjudna föreläsningar vid följande möten: Congress of the Heart Failure Association of the ESC; European Cardiac Society of Cardiology, World Congress of Cardiology, South African Heart Failure Society, Pan African Cardiac Society. Data som erhållits från studien kommer att presenteras vid dessa möten.

Publicering av originaldata Uppgifterna kommer att publiceras som en del av den övergripande hjärtsjukdomen i graviditetsregistret och som en separat artikel.