Happoa vähentävä hoito – Tarkastelu asianmukaisuudesta (ASTRA)

ASTRA 1

Retrospektiivinen, monikeskeinen havainnointitutkimus tehdään 9 belgialaisen sairaalan alueella. Potilaita rekrytoidaan sairaalan laajuisesti kaikissa osallistuvissa sairaaloissa.

Kaikki sairaalahoidossa olevat aikuiset potilaat (määritelty vähintään 18-vuotiaiksi kotiuttamishetkellä), jotka on kotiutettu osallistuvista sairaaloista 01.7.2012-01.7.2013 välisenä aikana, otetaan mukaan, jos heitä on hoidettu milloin tahansa sairaalahoidon aikana ASAT:lla ( sekä H2A, joka määritellään kaikiksi ATC A02BA:han kuuluviksi lääkkeiksi, että PPI, joka määritellään kaikiksi ATC A02BC:hen kuuluviksi lääkkeiksi). Nuoremmat potilaat suljetaan pois, koska heitä hoidetaan usein yhdistetyillä suspensioilla ja näitä valmisteita on mahdotonta yhdistää annosteltuihin lääkkeisiin. Näiden kriteerien täyttyminen perustuu sairaalan tietojärjestelmästä dataa hakeviin kyselyihin. Kysely luo jokaiselle osallistuvalle sairaalalle luettelon yksilöllisistä sairaalahoidoista. Potilaiden yksityisyyden takaamiseksi luotettava kolmas osapuoli tekee tietojoukot anonyymeiksi (katso tarkemmin protokollasta). Raportointi on nimetöntä, ei koskaan yksittäisestä potilaasta, lääkäristä tai sairaalasta.

Tässä luettelossa kaikki mahdollisesti kiinnostavat yhteismuuttujat dokumentoidaan lisäämällä koodattuja potilaaseen liittyviä tietoja, jotta niihin liittyvät riskitekijät voidaan määrittää yksi- ja monimuuttuja-analyysillä. HIS:stä pyydetään seuraavat potilaaseen liittyvät tiedot: osallistuvan sairaalan lukumäärä, vastaanotto- ja kotiutuspäivämäärä, ikä, paino, sukupuoli, asuinalue, oleskelun pituus, diagnoosi vastaanottovaiheessa, sairaalan tulos kuolleisuuden suhteen, komorbiditeetti yksityiskohdat (perustuu ICD-9-koodaukseen), mahalaukun (pohjukaissuolen) tutkimusten esiintyminen sairaalahoidon aikana (esim. gastroskopia), hoitavan lääkärin ja/tai sairaalaosaston kurinalaisuutta.

Potilaat, jotka ovat olleet useita sairaalahoitoja sisällyttämisjakson aikana, otetaan mukaan. Jokainen erillinen sairaalahoito lasketaan erilliseksi riviksi tietokannassa. Poikkeaman odotetaan olevan minimaalista, koska AST:n pitkäaikainen käyttö sulkee pois seuraavat sairaalahoitojaksot, koska potilas ei olisi naiivi AST:lle saapuessaan.

Tietojoukon otoskokoa ei ole rajoitettu ASTRA-1:lle, jotta tutkimukselle saadaan maksimiteho, mutta se sisältää vähintään 5 000 potilasta.

Custodix, luotettava kolmas osapuoli, jolla on kokemusta sairaalatietojen anonymisoinnista, anonymisoi tietojoukot, yhteismuuttujat ja niihin liittyvät tiedot. Luotettu kolmas osapuoli linkittää kaikki anonymisoidut tietojoukot anonymisoidun potilasnumeron kautta ambulatorisesti annosteltujen lääkkeiden anonymisoituun IMS-tietokantaan. Kaikki lisäkyselyt suoritetaan tälle anonymisoidulle tietojoukolle, joka yhdistää potilaiden kovariaatit ja asiaankuuluvien lääkkeiden ambulatorisen kulutuksen.

Haluamme tutkia tämän tutkimuksen ensisijaisessa päätepisteanalyysissä potilaat, joilla on pitkäaikainen ambulatorinen ASAT (määritelty jatkuvaksi käytöksi yli 3 kuukauden ajan) ilman ambulatorista käyttöä ennen sairaalahoitoa.

Määritämme näiden potilaiden lukumäärän vs. kaikki kotiutuneet aikuispotilaat sekä myös AST-hoitoa saaneiden aikuispotilaiden lukumäärä milloin tahansa sairaalahoidon aikana.

Tarkemmin sanottuna kuvaavat tilastot tehdään sopivilla parametrisilla tai ei-parametrisilla testeillä (Student-t-testi tai Mann-Whitneyn U-testi, joka perustuu tietojen jakautumiseen) kuvaamaan mukana olevien potilaiden demografisia tietoja.

Potilaat jaetaan kolmeen ryhmään: 1) potilaat, joilla on AST ennen vastaanottoa (joko hoito lopetetaan tai jatketaan sairaalahoidon aikana), 2) potilaat, joille on aloitettu ASAT sairaalahoidon aikana, mutta joille lopetettiin ennen kotiutumista tai kotiutuksen yhteydessä ja 3) potilaat, joille AST aloitettiin sairaalahoidon aikana ja jatkuvaa käyttöä purkamisen jälkeen. Ryhmän 3 potilaille kuvataan, mikä on niiden potilaiden osuus, jotka käyttävät AST:ta +1, 3, 6 ja 12 kuukautta kotiutuksen jälkeen, joten ryhmä 3 jaetaan näiden osuuksien mukaan.

Pitkäaikaiseen käyttöön korreloivien mahdollisten riskitekijöiden selvittämiseksi verrataan ryhmiä 2 ja 3 käyttämällä yksi- ja monimuuttujaanalyysiä, jossa arvioidaan niihin liittyviä riskitekijöitä, kuten ikä, sukupuoli, paino, liitännäissairaudet, osastotyyppi ja samanaikainen lääkitys. Ryhmien 2 ja 3 (b+c+d) välillä tehdään alaryhmävertailu, jossa käsitellään pitkäaikaiseen käyttöön liittyviä riskitekijöitä.

Tutkija tekee tilastollisen analyysin SPSS:ssä tai SAS:ssa yhteistyössä L-Biostatin (KU Leuven) kanssa.

Tämän aineiston perusteella lasketaan arvio AST:n kustannuksista terveydenhuollon maksajan näkökulmasta käyttämällä kyseessä olevan lääkkeen listahintaa (= julkinen hinta) 01.07.2013. Yhdessä ASTRA-2:n tulosten kanssa tutkitaan parametrien, kuten asianmukaisuuden prosenttiosuuden, hoidon keston, diagnoosin ja liitännäissairauksien, vaikutusta monimuuttuja-analyysissä. Koska ASTRA-2:n päätietoaineisto on peräisin UZ Leuvenista, muita osallistuvia sairaaloita pyydetään kutakin tarkistamaan sairaalansa 20 lääketieteellistä tiedostoa mahdollisen ekstrapolointiharhan tutkimiseksi tai tulosten tukemiseksi.

ASTRA 2

Osallistuvissa sairaaloissa tehdään retrospektiivinen, ei-interventiivinen, monikeskeinen tutkimus. Potilaita rekrytoidaan sairaalan laajuisesti kaikissa osallistuvissa sairaaloissa. Suurin osa inkluusioista on Leuvenin yliopistollisissa sairaaloissa, muiden osallistuvien sairaaloiden inkluusiota käytetään mahdollisen ekstrapolointiharhan tutkimiseen ja tulosten tukemiseen.

Kaikki osallistuvista sairaaloista 01.7.2012-01.7.2013 välisenä aikana kotiutetut sairaalapotilaat otetaan mukaan. Kuolleiden potilaiden, nuorten potilaiden (määritelty alle 18-vuotiaiksi kotiuttamishetkellä), kriittisesti sairaiden potilaiden, potilaiden, joilla ei ole aloitettu ASAT-hoitoa ja potilaat, joilla ei ole ASAT:ia kotiuttamisen yhteydessä, poissulkeminen johtaa tämän tutkimuksen kohteena olevaan alaryhmään. Yleiskuva sisällyttämisprosessista on kuvassa 8.

Potilaita, jotka on otettu teho-osastolle sairaalahoidon aikana, ei oteta mukaan, koska AST:n käyttöä (erityisesti SUP:na) koskeva kirjallisuus tehohoidossa (kriittisesti sairaille potilaille) on jo kattava 3,15.

AST:n aloitus tai aloitus sairaalahoidon aikana määritellään hoidoksi H2A:lla (ATC-luokitus A02BA) tai PPI:llä (ATC-luokitus A02BC) sairaalahoitojakson 3. päivästä tai myöhemmin. Potilaat, jotka ovat saaneet H2A/PPI-hoitoa ennen sairaalahoitoa, suljetaan pois, koska heidän AST:aan ei aloiteta sairaalassa.

Potilasrekisteröinti tehdään kyselyjen perusteella, jotka hakevat tietoja sairaalan tietojärjestelmästä (pääsy- ja kotiutustiedot) sekä osallistuvien sairaaloiden CPOE-resepteistä (AST-reseptit).

Kun potilaat otettiin takaisin sairaalaan tutkimusjakson aikana, eri sairaalahoidot arvioidaan erikseen.

AST:n asianmukaisuuden arvioinnin suorittavat osallistuvien sairaaloiden koulutetut proviisorit, joita farmaseuttisen tiedekunnan maisteriopiskelijat voivat tiiviissä valvonnassa auttaa ja joita ohjataan validoidulla menettelyllä.

Arvostelumenetelmälle tehdään interrater validiteetti -arviointi kappa-statistikin avulla. Tietueen tarkastelun ainoana tarkoituksena on kerätä tietoja AST-lääkityksen käytöstä ja tarkoituksenmukaisuudesta, eikä se puutu millään tavalla terapiaan tai potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen. Raportointi on nimetöntä, ei koskaan yksittäisestä potilaasta, lääkäristä tai sairaalasta.

Sopimattoman AST:n arvioitu esiintyvyys ei ole tiedossa. Olettaen, että pahimmassa tapauksessa 50 % sopimattomista ASAT:ista on 384 potilasta, jotka olisi otettava mukaan tutkimukseen 95 %:n luottamusvälillä (katso taulukko alla). Olettaen, että sopimattomien ASAT-aste on 30 %, mukaan olisi otettava 323 potilasta. Tämän otoskoon takaamiseksi vähintään 500 lääketieteellistä tiedostoa seulotaan mahdollisten keskeytysten kompensoimiseksi. Nämä 500 lääketieteellistä tiedostoa valitaan satunnaisesti kaikkien mukana olevien potilaiden joukosta satunnaiskoodigeneraattorin avulla. UZ Leuvenissa seulotaan vähintään 500 sairauskertomusta, ja lisäksi muita osallistuvia sairaaloita pyydetään seulomaan kutakin 20 lääketieteellistä tiedostoa.

Edustavan otoksen takaamiseksi tutkitusta populaatiosta otoksesta tarkistetaan suhteellinen jakautuminen perusmuuttujien sukupuolen (mies/nainen), iän (miinus 65 vuotta tai vanhempi) ja pääsylipun (sisäinen tai kirurginen) osalta. Valintaharhan estämiseksi emme käytä satunnaisotantaa ositettua allokaatiota, koska emme suunnittele interventioryhmiä.

Tekijät, jotka oikeuttavat AST:n ei-kriittisesti sairailla sairaalahoidossa olevilla potilailla, perustuvat kirjallisuuskatsaukseen, ja niitä käytetään arvioitaessa AST:n sopivuutta ja riskitekijöitä sopimattoman pitkäaikaisen käytön yhteydessä sairaalahoidon jälkeen.

Vaikutuksia sairaalaväestön kustannussäästöihin tutkitaan terveydenhuollon maksajan näkökulmasta. Tästä syystä käytetään virallista hankintahintaa, joka on sama kuin sairaalahoidossa olevien potilaiden korvaushinta 1.7.2013 sairaalalle. Epäasianmukaisen hoidon tai myöhäisen IV/PO-vaihdon tapauksessa on mahdollisuus säästää kustannuksia. Tästä tehdään herkkyysanalyysi. Suorien kustannussäästöjen lisäksi voi olla mahdollista pitkän aikavälin kustannusten välttäminen, mutta sitä on vaikeampi laskea, koska pitkäaikaishoidon sivuvaikutukset ovat vasta näkyvissä tutkimuksessa, eikä niitä voida vielä rahallistaa.

Sairaalassa sopimattoman ASAT:n saaneiden potilaiden prosenttiosuuden ekstrapolointi sopimattomaan jatkuvaan pitkäaikaiseen käyttöön suoritetaan yhdistämällä ASTRA-1:n ja ASTRA-2:n tulokset. Tällä tavalla voidaan laskea kustannusvaikutus terveydenhuollon maksajan näkökulmasta. Analyysissa tarkastellaan myös potilaiden hoitomyöntyvyyttä, vaihdetaan halvempiin tuotteisiin ja tehdään herkkyysanalyysi kustannussäästöistä sopimattoman hoidon oikea-aikaisen lopettamisen funktiona.