Kwasowa terapia supresyjna - przegląd zasadności (ASTRA)

ASTRA 1

Retrospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne zostanie przeprowadzone w 9 belgijskich szpitalach. Pacjenci będą rekrutowani w całym szpitalu we wszystkich uczestniczących szpitalach.

Wszyscy hospitalizowani dorośli pacjenci (zdefiniowani jako 18 lat lub starsi w momencie wypisu) wypisani ze szpitali uczestniczących w okresie od 01-07-2012 do 01-07-2013 zostaną uwzględnieni, jeśli byli leczeni AST w jakimkolwiek momencie hospitalizacji ( zarówno H2A, zdefiniowany jako wszystkie leki należące do ATC A02BA, jak i PPI, zdefiniowany jako wszystkie leki należące do ATC A02BC). Młodsi pacjenci są wykluczeni, ponieważ często leczeni są zawiesinami złożonymi, a preparatów tych nie da się dopasować do wydawanych leków. Spełnienie tych kryteriów będzie oparte na zapytaniach pobierających dane z systemu informatycznego szpitala. Zapytanie wygeneruje dla każdego uczestniczącego szpitala listę unikalnych hospitalizacji. W celu zagwarantowania prywatności pacjentów zbiory danych będą anonimizowane przez zaufaną stronę trzecią (patrz dalej w protokole). Zgłoszenia będą anonimowe i nigdy nie będą dotyczyć pojedynczego pacjenta, lekarza ani szpitala.

W przypadku tej listy wszystkie potencjalnie interesujące zmienne towarzyszące zostaną udokumentowane poprzez dodanie zakodowanych danych dotyczących pacjentów, aby umożliwić określenie powiązanych czynników ryzyka za pomocą analizy jedno- i wieloczynnikowej. HIS będzie wymagał następujących informacji dotyczących pacjenta: numer uczestniczącego szpitala, data przyjęcia i wypisu, wiek, waga, płeć, region zamieszkania, długość pobytu, diagnoza przy przyjęciu, wyniki szpitalne pod względem śmiertelności, choroby współistniejące szczegóły (na podstawie kodowania ICD-9), obecność badań żołądkowo-dwunastniczych podczas pobytu w szpitalu (np. gastroskopia), dyscyplina lecząca lekarza i/lub oddział szpitalny.

Pacjenci z wieloma hospitalizacjami w okresie włączenia zostaną uwzględnieni. Każda osobna hospitalizacja będzie liczona jako osobna linia w bazie danych. Oczekuje się, że błąd systematyczny będzie minimalny, ponieważ długotrwałe stosowanie AST wyklucza kolejne okresy hospitalizacji, ponieważ pacjent nie byłby naiwny wobec AST przy przyjęciu.

Wielkość próbki zestawu danych nie jest ograniczona dla ASTRA-1 w celu zapewnienia maksymalnej mocy badania, ale będzie obejmować co najmniej 5000 pacjentów.

Zbiory danych wraz ze zmiennymi towarzyszącymi i powiązanymi danymi zostaną zanonimizowane przez Custodix, zaufaną stronę trzecią, mającą doświadczenie w anonimizowaniu danych szpitalnych. Wszystkie anonimowe zbiory danych zostaną połączone przez zaufaną stronę trzecią za pomocą anonimowego numeru pacjenta z anonimową bazą danych IMS dotyczącą leków wydawanych w warunkach ambulatoryjnych. Wszystkie dalsze zapytania będą wykonywane na tym zanonimizowanym zbiorze danych, który łączy współzmienne pacjentów i ambulatoryjną konsumpcję odpowiednich leków.

Chcielibyśmy zbadać pacjentów, którzy długotrwale stosowali AST w warunkach ambulatoryjnych (zdefiniowanych jako kontynuacja stosowania przez > 3 miesiące) bez stosowania ambulatoryjnego przed hospitalizacją w ramach analizy pierwszorzędowych punktów końcowych tego badania.

Określimy liczbę tych pacjentów w stosunku do wszystkich wypisanych dorosłych pacjentów, a także w stosunku do liczby dorosłych pacjentów leczonych AST w dowolnym momencie hospitalizacji.

Bardziej szczegółowo, statystyki opisowe zostaną przeprowadzone przy użyciu odpowiednich testów parametrycznych lub nieparametrycznych (test t Studenta lub test U Manna-Whitneya, oparty na rozkładzie danych) w celu opisania danych demograficznych włączonych pacjentów.

Pacjenci zostaną podzieleni na 3 grupy: 1) pacjenci stosujący AST przed przyjęciem (czy terapia zostanie przerwana czy kontynuowana w trakcie hospitalizacji), 2) pacjenci, którzy rozpoczęli AST podczas hospitalizacji, ale przestali przyjmować AST przed wypisem lub 3) pacjenci, którzy rozpoczęli AST podczas hospitalizacji oraz dalsze użytkowanie po wyładowaniu. Dla pacjentów w grupie 3 opiszemy jaki jest odsetek pacjentów z zastosowaniem AST w +1, 3, 6 i 12 miesiącach po wypisie, dlatego grupa 3 zostanie podzielona wraz z tymi proporcjami.

Aby zbadać potencjalne czynniki ryzyka korelujące z długotrwałym stosowaniem, grupy 2 i 3 zostaną porównane za pomocą analizy jedno- i wieloczynnikowej oceniającej powiązane czynniki ryzyka, takie jak wiek, płeć, waga, choroby współistniejące, rodzaj oddziałów i jednocześnie stosowane leki. Porównanie podgrup między grupami 2 i 3 (b+c+d) zostanie przeprowadzone w celu omówienia czynników ryzyka związanych z ciągłym długotrwałym stosowaniem.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona w SPSS lub SAS przez badacza we współpracy z L-Biostat (KU Leuven).

Na podstawie tego zestawu danych oszacowany koszt AST z perspektywy płatnika opieki zdrowotnej zostanie obliczony przy użyciu ceny katalogowej (= ceny publicznej) na dzień 07.01.2013 danego leku. W połączeniu z wynikami ASTRA-2 wpływ parametrów, takich jak procent stosowności, czas trwania terapii, diagnoza i choroby współistniejące, zostanie zbadany w analizie wielowymiarowej. Ponieważ główny zbiór danych z ASTRA-2 pochodzi z UZ Leuven, pozostałe uczestniczące szpitale są proszone o przejrzenie 20 akt medycznych ze swoich szpitali w celu zbadania możliwego błędu ekstrapolacji lub potwierdzenia wyników.

ASTRĘ 2

Retrospektywne, nieinterwencyjne, wieloośrodkowe badanie zostanie przeprowadzone w uczestniczących szpitalach. Pacjenci będą rekrutowani w całym szpitalu we wszystkich uczestniczących szpitalach. Główna liczba inkluzji będzie miała miejsce w szpitalach uniwersyteckich w Leuven, inkluzje w innych uczestniczących szpitalach zostaną wykorzystane do zbadania możliwego błędu ekstrapolacji i poparcia ustaleń.

Wszyscy hospitalizowani pacjenci wypisani ze szpitali biorących udział w badaniu od 01-07-2012 do 01-07-2013 zostaną uwzględnieni. Wykluczenie pacjentów zmarłych, pacjentów młodocianych (zdefiniowanych jako mniej niż 18 lat w momencie wypisu), pacjentów krytycznie chorych, pacjentów bez uruchomionej AST oraz pacjentów bez AST przy wypisie prowadzi do podgrupy będącej przedmiotem niniejszego badania. Przegląd procesu włączania przedstawiono na rycinie 8.

Pacjenci przyjmowani na OIT w trakcie hospitalizacji nie będą uwzględniani, gdyż literatura dotycząca stosowania AST (zwłaszcza jako SUP) w warunkach OIT (u pacjentów w stanie krytycznym) jest już wyczerpująca 3,15.

Rozpoczęcie lub rozpoczęcie AST podczas hospitalizacji definiuje się jako leczenie H2A (klasyfikacja ATC A02BA) lub PPI (klasyfikacja ATC A02BC) począwszy od 3 dnia lub później okresu hospitalizacji. Pacjenci leczeni H2A/PPI przed hospitalizacją zostaną wykluczeni, ponieważ ich AST nie jest inicjowana w szpitalu.

Włączenie pacjentów zostanie przeprowadzone na podstawie zapytań pobierających dane ze szpitalnego systemu informacyjnego (dane przyjęć i wypisów) oraz z CPOE (recept AST) uczestniczących szpitali.

Gdy pacjenci byli ponownie przyjmowani do szpitala w okresie badania, różne hospitalizacje będą oceniane oddzielnie.

Ocena przydatności AST zostanie przeprowadzona na podstawie przeglądu dokumentacji medycznej przez przeszkolonych farmaceutów uczestniczących szpitali, którym mogą towarzyszyć pod ścisłym nadzorem studenci studiów magisterskich Wydziału Nauk Farmaceutycznych i kierują się zwalidowaną procedurą.

Metoda przeglądu będzie podlegać ocenie trafności międzygatunkowej przy użyciu statystyki kappa. Jedynym celem przeglądu dokumentacji jest zebranie danych na temat stosowania i stosowności leków AST i nie będzie ingerować w żaden sposób w terapię ani w relacje pacjent - lekarz. Zgłoszenia będą anonimowe i nigdy nie będą dotyczyć pojedynczego pacjenta, lekarza ani szpitala.

Szacowana częstość występowania nieprawidłowej AST jest nieznana. Przy założeniu najgorszego scenariusza, w którym 50% nieprawidłowych AST, do badania należałoby włączyć 384 pacjentów przy przedziale ufności 95% (patrz tabela poniżej). Przy założeniu 30% nieprawidłowej AST, należałoby uwzględnić 323 pacjentów. Aby zagwarantować taką wielkość próby, co najmniej 500 akt medycznych zostanie sprawdzonych w celu zrekompensowania potencjalnych rezygnacji. Te 500 akt medycznych zostanie losowo wybranych spośród wszystkich uwzględnionych pacjentów za pomocą generatora losowych kodów. W UZ Leuven zostanie sprawdzonych co najmniej 500 dokumentacji medycznej, dodatkowe inne uczestniczące szpitale są proszone o sprawdzenie po 20 dokumentacji medycznej.

Aby zagwarantować reprezentatywną próbę badanej populacji, próba zostanie sprawdzona pod kątem proporcjonalnej alokacji dla zmiennych wyjściowych: płeć (mężczyzna/kobieta), wiek (minus 65 lat lub więcej) oraz etykieta przyjęcia (internista lub chirurgia). Aby zapobiec stronniczości selekcji, nie będziemy stosować losowego doboru próby z alokacją warstwową, ponieważ nie planujemy grup interwencyjnych.

Czynniki uzasadniające stosowanie AST u pacjentów hospitalizowanych w stanie niekrytycznym są oparte na przeglądzie piśmiennictwa i zostaną wykorzystane do oceny zasadności i wskazania czynników ryzyka niewłaściwego długotrwałego stosowania AST po hospitalizacji.

Wpływ na oszczędności kosztów dla populacji szpitali zostanie zbadany z perspektywy płatnika opieki zdrowotnej. W związku z tym zostanie zastosowana oficjalna cena katalogowa nabycia, która jest równa cenie refundacji dla pacjentów hospitalizowanych, na dzień 07-07-2013 dla szpitala. W przypadku niewłaściwej terapii lub późnej zamiany IV/PO istnieje szansa na oszczędności. Zostanie to poddane analizie wrażliwości. Oprócz bezpośrednich oszczędności kosztów możliwe jest długoterminowe unikanie kosztów, ale jest to trudniejsze do obliczenia, ponieważ skutki uboczne terapii długoterminowej dopiero pojawiają się w badaniach i nie można jeszcze na nich zarabiać.

Ekstrapolacja odsetka pacjentów otrzymujących niewłaściwą AST w szpitalu na niewłaściwą kontynuację długotrwałego stosowania zostanie przeprowadzona poprzez połączenie wyników ASTRA-1 i ASTRA-2. W ten sposób można obliczyć wpływ na koszty z perspektywy płatnika opieki zdrowotnej. W analizie przyjrzymy się również przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów, przestawieniu się na tańsze produkty i przeprowadzimy analizę wrażliwości na oszczędność kosztów w funkcji terminowego przerwania niewłaściwej terapii.