Acid supresivní terapie - recenze vhodnosti (ASTRA)

ASTRA 1

Retrospektivní, multicentrická, observační studie bude provedena v 9 belgických nemocnicích. Pacienti budou přijímáni do celé nemocnice ve všech zúčastněných nemocnicích.

Budou zahrnuti všichni hospitalizovaní dospělí pacienti (definovaní jako 18 let nebo starší v okamžiku propuštění) propuštění ze zúčastněných nemocnic od 01.07.2012 do 01.07.2013, pokud byli kdykoli během hospitalizace léčeni AST ( jak H2A, definované jako všechny léky patřící do ATC A02BA, tak PPI, definované jako všechny léky patřící do ATC A02BC). Mladší pacienti jsou vyloučeni, protože jsou často léčeni smíšenými suspenzemi a tyto přípravky nelze srovnat s vydanými léky. Plnění těchto kritérií bude založeno na dotazech získávajících data z nemocničního informačního systému. Dotaz vygeneruje pro každou zúčastněnou nemocnici seznam jedinečných hospitalizací. Aby bylo zaručeno soukromí pacientů, budou soubory dat anonymní důvěryhodnou třetí stranou (viz dále v protokolu). Hlášení bude anonymní, nikdy se nebude týkat jednotlivého pacienta, lékaře nebo nemocnice.

U tohoto seznamu budou všechny potenciálně zajímavé kovariáty zdokumentovány přidáním kódovaných dat souvisejících s pacientem, aby bylo možné určit související rizikové faktory pomocí jednorozměrné a vícerozměrné analýzy. Z NIS budou požadovány následující informace týkající se pacienta: počet zúčastněných nemocnic, datum přijetí a propuštění, věk, váha, pohlaví, oblast bydliště, délka pobytu, diagnóza při přijetí, výsledek nemocnice z hlediska úmrtnosti, komorbidita podrobnosti (na základě kódování ICD-9), přítomnost gastro(duodenálních) vyšetření během pobytu v nemocnici (např. gastroskopie), disciplína ošetřujícího lékaře a/nebo nemocniční oddělení.

Zařazeni budou pacienti s vícenásobnou hospitalizací během období zařazení. Každá samostatná hospitalizace bude v databázi započítána jako samostatný řádek. Očekává se, že zkreslení bude minimální, protože dlouhodobé užívání AST vyloučí následná období hospitalizace, protože pacient by při přijetí nebyl naivní vůči AST.

Velikost vzorku datové sady není omezena pro ASTRA-1, aby studie poskytla maximální výkon, ale bude zahrnovat minimálně 5000 pacientů.

Soubory dat, spolu s kovariáty a souvisejícími daty, budou anonymizovány společností Custodix, důvěryhodnou třetí stranou, která má zkušenosti s anonymizací nemocničních dat. Všechny anonymizované datové soubory propojí důvěryhodná třetí strana přes anonymizované číslo pacienta s anonymizovanou databází IMS ambulantně vydávaných léků. Všechny další dotazy budou provedeny na tomto anonymizovaném souboru dat, který kombinuje kovariáty pacientů a ambulantní spotřebu relevantních léků.

Pacienti na dlouhodobé ambulantní AST (definované jako pokračující užívání po dobu > 3 měsíců) bez ambulantního užívání před hospitalizací jsou těmi, které bychom rádi prozkoumali v analýze primárního cíle této studie.

Zjistíme počet těchto pacientů oproti všem propuštěným dospělým pacientům a také vs. počet dospělých pacientů s léčbou AST v kteroukoli dobu hospitalizace.

Podrobněji, deskriptivní statistika bude provedena pomocí vhodných parametrických nebo neparametrických testů (Studentův t-test nebo Mann-Whitney U-test, na základě distribuce dat) k popisu demografie zahrnutých pacientů.

Pacienti budou rozděleni do 3 skupin: 1) pacienti na AST před přijetím (ať už je léčba ukončena nebo v ní pokračuje během hospitalizace), 2) pacienti, kteří začali s AST během hospitalizace, ale přestali před propuštěním nebo při propuštění a 3) pacienti začali s AST během hospitalizace a pokračování v používání po vybití. U pacientů ve skupině 3 popíšeme, jaký je podíl pacientů s použitím AST v +1, 3, 6 a 12 měsících po propuštění, proto bude skupina 3 rozdělena podle těchto podílů.

Pro prozkoumání potenciálních rizikových faktorů korelujících s dlouhodobým užíváním budou skupiny 2 a 3 porovnány pomocí jednorozměrné a vícerozměrné analýzy hodnotící související rizikové faktory, jako je věk, pohlaví, hmotnost, komorbidity, typ oddělení a souběžná medikace. Bude provedeno srovnání podskupin mezi skupinami 2 a 3 (b+c+d), aby se prodiskutovaly rizikové faktory spojené s pokračujícím dlouhodobým užíváním.

Statistická analýza bude provedena v SPSS nebo SAS výzkumným pracovníkem ve spolupráci s L-Biostat (KU Leuven).

Na základě tohoto souboru dat bude vypočítán odhad nákladů na AST z pohledu plátce zdravotní péče pomocí ceníkové ceny (= veřejná cena) k 1. 7. 2013 příslušného léku. V kombinaci s výsledky ASTRA-2 bude v multivariační analýze studován dopad parametrů, jako je procento vhodnosti, trvání léčby, diagnóza a komorbidity. Protože hlavní datový soubor z ASTRA-2 pochází z UZ Leuven, každá z ostatních zúčastněných nemocnic je požádána, aby zkontrolovala 20 lékařských záznamů ze své nemocnice za účelem prozkoumání možné extrapolační zaujatosti nebo na podporu zjištění.

ASTRA 2

V zúčastněných nemocnicích bude provedena retrospektivní, neintervenční, multicentrická studie. Pacienti budou přijímáni do celé nemocnice ve všech zúčastněných nemocnicích. Hlavní počet inkluzí bude ve fakultních nemocnicích Leuven, inkluze v dalších zúčastněných nemocnicích budou použity k prošetření možné extrapolační zkreslení a k podpoře zjištění.

Budou zahrnuti všichni hospitalizovaní pacienti propuštění ze zúčastněných nemocnic od 01.07.2012 do 01.07.2013. Vyloučení zemřelých pacientů, juvenilních pacientů (definovaných jako mladší 18 let v době propuštění), kriticky nemocných pacientů, pacientů bez zahájení AST a pacientů bez AST při propuštění vede k podskupině, která je předmětem tohoto výzkumu. Přehled procesu začleňování je uveden na obrázku 8.

Pacienti přijatí na JIP během hospitalizace nebudou zahrnuti, protože literatura týkající se použití AST (zejména jako SUP) na JIP (pro kriticky nemocné pacienty) je již vyčerpávající 3,15.

Zahájení nebo zahájení AST během hospitalizace je definováno jako léčba pomocí H2A (ATC-klasifikace A02BA) nebo PPI (ATC-klasifikace A02BC) počínaje 3. nebo později dnem hospitalizace. Pacienti s léčbou H2A/PPI před hospitalizací budou vyloučeni, protože jejich AST není zahájena v nemocnici.

Zařazení pacienta bude probíhat na základě dotazů získávajících data z nemocničního informačního systému (údaje o přijetí a propuštění) az CPOE (předpisy AST) zúčastněných nemocnic.

Když byli pacienti znovu přijati do nemocnice během období studie, budou různé hospitalizace hodnoceny samostatně.

Posouzení vhodnosti AST bude provedeno na základě kontroly lékařské dokumentace vyškolenými farmaceuty zúčastněných nemocnic, kterým mohou pod pečlivým dohledem asistovat studenti magisterského studia Farmaceutické fakulty a jsou vedeni ověřeným postupem.

Metoda přezkoumání bude předmětem hodnocení mezihodnotitelské validity pomocí kappa-statistiky. Jediným záměrem revize záznamů je shromáždit data o použití a vhodnosti medikace AST a nebude nijak zasahovat do terapie ani do vztahu mezi pacientem a lékařem. Hlášení bude anonymní, nikdy se nebude týkat jednotlivého pacienta, lékaře nebo nemocnice.

Odhadovaná prevalence nevhodné AST není známa. Za předpokladu nejhoršího scénáře 50 % nevhodného AST by bylo třeba do studie zahrnout 384 pacientů pro interval spolehlivosti 95 % (viz tabulka níže). Za předpokladu 30 % nevhodné AST by bylo potřeba zahrnout 323 pacientů. Aby byla zaručena tato velikost vzorku, bude prověřováno nejméně 500 lékařských záznamů, aby se kompenzovaly potenciální výpadky. Těchto 500 lékařských záznamů bude náhodně vybráno ze všech zahrnutých pacientů pomocí generátoru náhodných kódů. V UZ Leuven bude prověřeno nejméně 500 lékařských záznamů, další zúčastněné nemocnice jsou požádány o prověření 20 lékařských záznamů.

Aby byl zaručen reprezentativní vzorek studované populace, bude vzorek zkontrolován na poměrné rozdělení pro výchozí proměnné pohlaví (muž/žena), věk (minus 65 let nebo starší) a označení přijetí (interní nebo chirurgické). Abychom předešli zkreslení výběru, nebudeme používat náhodný výběr se stratifikovanou alokací, protože neplánujeme žádné intervenční skupiny.

Faktory odůvodňující AST u nekriticky nemocných hospitalizovaných pacientů jsou založeny na literárním přehledu a budou použity pro hodnocení vhodnosti a určení rizikových faktorů nevhodného dlouhodobého užívání AST po hospitalizaci.

Dopad na úsporu nákladů pro nemocniční populaci bude studován z pohledu plátce zdravotní péče. Proto bude použita oficiální ceníková cena za pořízení, která se rovná úhradové ceně pro hospitalizované pacienty k 1. 7. 2013 pro nemocnici. V případě nevhodné terapie nebo pozdního přepnutí IV/PO existuje možnost úspory nákladů. To bude předmětem analýzy citlivosti. Kromě přímých úspor nákladů může existovat možné dlouhodobé vyhnutí se nákladům, ale to je obtížnější vypočítat, protože vedlejší účinky dlouhodobé terapie se ve výzkumu teprve objevují a nelze je zatím zpeněžit.

Extrapolace procenta pacientů s nevhodným AST v nemocnici na nevhodné pokračující dlouhodobé užívání bude provedena kombinací výsledků ASTRA-1 a ASTRA-2. Tímto způsobem lze vypočítat dopad na náklady z pohledu plátce zdravotní péče. V analýze se také podíváme na compliance pacientů, přejdeme na levnější produkty a provedeme analýzu citlivosti na úsporu nákladů jako funkci včasného ukončení nevhodné terapie.