Thérapie suppressive de l'acide - Examen de la pertinence (ASTRA)

ASTRA 1

Une étude rétrospective, multicentrique et observationnelle sera menée dans 9 hôpitaux belges. Les patients seront recrutés à l'échelle de l'hôpital dans tous les hôpitaux participants.

Tous les patients adultes hospitalisés (définis comme étant âgés de 18 ans ou plus au moment de la sortie) sortis des hôpitaux participants du 01-07-2012 au 01-07-2013 seront inclus, s'ils ont été traités à tout moment pendant l'hospitalisation avec AST ( à la fois H2A, défini comme tous les médicaments appartenant à l'ATC A02BA, et PPI, défini comme tous les médicaments appartenant à l'ATC A02BC). Les patients plus jeunes sont exclus car ils sont souvent traités avec des suspensions magistrales et ces préparations sont impossibles à assortir avec les médicaments délivrés. La satisfaction de ces critères sera basée sur des requêtes récupérant les données du système d'information de l'hôpital. La requête générera, pour chaque hôpital participant, une liste d'hospitalisations uniques. Afin de garantir la confidentialité des patients, les ensembles de données seront rendus anonymes par un tiers de confiance (voir plus loin dans le protocole). Les rapports seront anonymes, jamais sur un patient, un médecin ou un hôpital en particulier.

Pour cette liste, toutes les covariables potentiellement intéressantes seront documentées en ajoutant des données codées relatives au patient, afin de permettre la détermination des facteurs de risque associés par analyse uni- et multivariée. Les informations suivantes relatives au patient seront demandées au SIS : numéro de l'hôpital participant, date d'admission et de sortie, âge, poids, sexe, région de résidence, durée du séjour, diagnostic à l'admission, résultat hospitalier en termes de mortalité, comorbidité détails (basés sur le codage de la CIM-9), présence d'examens gastro-duodénaux pendant le séjour à l'hôpital (par ex. gastroscopie), discipline du clinicien traitant et/ou du service hospitalier.

Les patients ayant subi plusieurs hospitalisations au cours de la période d'inclusion seront inclus. Chaque hospitalisation distincte sera comptée comme une ligne distincte dans la base de données. Le biais devrait être minime car l'utilisation à long terme de l'AST exclura les périodes d'hospitalisation ultérieures car le patient ne serait pas naïf à l'AST à l'admission.

La taille de l'échantillon de l'ensemble de données n'est pas limitée pour ASTRA-1 afin de fournir la puissance maximale à l'étude, mais inclura un minimum de 5000 patients.

Les ensembles de données, ainsi que les covariables et les données associées, seront anonymisés par Custodix, un tiers de confiance, expérimenté dans l'anonymisation des données hospitalières. Tous les ensembles de données anonymisés seront liés par le tiers de confiance sur le numéro de patient anonymisé avec la base de données IMS anonymisée des médicaments délivrés en ambulatoire. Toutes les requêtes ultérieures seront effectuées sur cet ensemble de données anonymisées qui combine les covariables des patients et la consommation ambulatoire des médicaments pertinents.

Les patients sous AST ambulatoire à long terme (définis comme une utilisation continue pendant > 3 mois) sans utilisation ambulatoire avant l'hospitalisation sont ceux que nous aimerions étudier dans l'analyse du critère principal de cette étude.

Nous déterminerons le nombre de ces patients par rapport à tous les patients adultes sortis et également par rapport au nombre de patients adultes sous traitement AST à tout moment de l'hospitalisation.

Plus en détail, des statistiques descriptives seront réalisées à l'aide de tests paramétriques ou non paramétriques appropriés (test t de Student ou test U de Mann-Whitney, basés sur la distribution des données) pour décrire la démographie des patients inclus.

Les patients seront divisés en 3 groupes : 1) patients sous AST avant l'admission (que le traitement soit arrêté ou poursuivi pendant l'hospitalisation), 2) patients ayant commencé l'AST pendant l'hospitalisation mais arrêtés avant ou à la sortie et 3) patients ayant commencé l'AST pendant l'hospitalisation et utilisation continue après la sortie. Pour les patients du groupe 3, nous décrirons quelle est la proportion de patients ayant recours à l'AST à +1, 3, 6 et 12 mois après la sortie, donc le groupe 3 sera subdivisé avec ces proportions.

Pour étudier les facteurs de risque potentiels corrélés à l'utilisation à long terme, les groupes 2 et 3 seront comparés à l'aide d'une analyse uni- et multivariée évaluant les facteurs de risque associés tels que l'âge, le sexe, le poids, les comorbidités, le type de services et les médicaments concomitants. Une comparaison de sous-groupes entre les groupes 2 et 3(b+c+d) sera effectuée pour discuter des facteurs de risque associés à une utilisation continue à long terme.

L'analyse statistique sera effectuée dans SPSS ou SAS par l'investigateur en collaboration avec L-Biostat (KU Leuven).

Sur la base de cet ensemble de données, une estimation du coût de l'AST du point de vue du payeur de soins de santé sera calculée en utilisant le prix catalogue (= prix public) au 01-07-2013 du médicament concerné. En combinaison avec les résultats d'ASTRA-2, l'impact de paramètres tels que le pourcentage d'adéquation, la durée du traitement, le diagnostic et les comorbidités sera étudié dans une analyse multivariée. Comme le principal ensemble de données d'ASTRA-2 provient de l'UZ Leuven, les autres hôpitaux participants sont chacun invités à examiner 20 dossiers médicaux de leur hôpital afin d'enquêter sur d'éventuels biais d'extrapolation ou d'étayer les conclusions.

ASTRA 2

Une étude rétrospective, non interventionnelle et multicentrique sera menée dans les hôpitaux participants. Les patients seront recrutés à l'échelle de l'hôpital dans tous les hôpitaux participants. Le nombre principal d'inclusions se situera dans les hôpitaux universitaires de Louvain, les inclusions dans d'autres hôpitaux participants seront utilisées pour étudier d'éventuels biais d'extrapolation et pour étayer les résultats.

Tous les patients hospitalisés sortis des hôpitaux participants du 01-07-2012 au 01-07-2013 seront inclus. L'exclusion des patients décédés, des patients juvéniles (définis comme ayant moins de 18 ans au moment de la sortie), des patients gravement malades, des patients sans démarrage d'AST et des patients sans AST à la sortie conduit au sous-groupe qui fait l'objet de cette recherche. Un aperçu du processus d'inclusion est donné dans la figure 8.

Les patients admis aux soins intensifs, pendant l'hospitalisation, ne seront pas inclus car la littérature concernant l'utilisation de l'AST (en particulier en tant que SUP) dans le cadre des soins intensifs (pour les patients gravement malades) est déjà exhaustive 3,15.

Le démarrage ou l'initiation de l'AST pendant l'hospitalisation est défini comme un traitement avec un H2A (ATC-classification A02BA) ou un IPP (ATC-classification A02BC) à partir du 3ème jour ou plus tard de la période d'hospitalisation. Les patients ayant reçu un traitement H2A/PPI avant l'hospitalisation seront exclus car leur AST n'est pas initiée à l'hôpital.

L'inclusion des patients se fera sur la base d'interrogations récupérant les données du système d'information hospitalier (données d'admission et de sortie) et du CPOE (prescriptions AST) des hôpitaux participants.

Lorsque les patients ont été réadmis à l'hôpital pendant la période d'étude, les différentes hospitalisations seront évaluées séparément.

L'évaluation de la pertinence de l'AST sera effectuée par un examen du dossier médical par des pharmaciens qualifiés du personnel des hôpitaux participants, qui peuvent être assistés sous la supervision étroite d'étudiants en master de la Faculté des sciences pharmaceutiques, et sont dirigés par une procédure validée.

La méthode d'examen fera l'objet d'une évaluation de la validité interévaluateurs à l'aide de la statistique kappa. Le seul objectif de l'examen du dossier est de recueillir des données sur l'utilisation et la pertinence des médicaments AST et n'interviendra en aucune façon dans la thérapie ni dans la relation patient-médecin. Les rapports seront anonymes, jamais sur un patient, un médecin ou un hôpital en particulier.

La prévalence estimée de l'AST inappropriée est inconnue. En supposant un pire scénario de 50 % d'AST inapproprié, 384 patients devraient être inclus dans l'essai pour un intervalle de confiance de 95 % (voir tableau ci-dessous). En supposant un taux de 30 % d'AST inappropriées, 323 patients seraient à inclure. Pour garantir cette taille d'échantillon, au moins 500 dossiers médicaux seront examinés afin de compenser les éventuels abandons. Ces 500 dossiers médicaux seront tirés au sort parmi tous les patients inclus à l'aide d'un générateur de code aléatoire. À l'UZ Leuven, au moins 500 dossiers médicaux seront examinés, les autres hôpitaux participants supplémentaires sont priés d'examiner 20 dossiers médicaux chacun.

Pour garantir un échantillon représentatif de la population étudiée, l'échantillon sera vérifié pour l'attribution proportionnelle des variables de base sexe (homme/femme), âge (moins 65 ans ou plus) et étiquette d'admission (interne ou chirurgicale). Afin d'éviter les biais de sélection, nous n'utiliserons pas d'échantillonnage aléatoire avec répartition stratifiée car nous ne prévoyons aucun groupe d'intervention.

Les facteurs justifiant l'AST chez les patients hospitalisés non gravement malades sont basés sur une revue de la littérature et seront utilisés pour évaluer la pertinence et identifier les facteurs de risque d'une utilisation inappropriée à long terme de l'AST après l'hospitalisation.

L'impact sur les économies de coûts pour la population hospitalière sera étudié du point de vue des payeurs de soins de santé. Par conséquent, le prix catalogue officiel d'acquisition, qui est égal au prix de remboursement pour les patients hospitalisés, au 01-07-2013 pour l'hôpital sera utilisé. En cas de thérapie inappropriée ou de changement IV/PO tardif, il existe une possibilité de réaliser des économies. Cela fera l'objet d'une analyse de sensibilité. Outre les économies de coûts directs, il peut y avoir un éventuel évitement des coûts à long terme, mais cela est plus difficile à calculer car les effets secondaires des thérapies à long terme font leur apparition dans la recherche et ne peuvent pas encore être monétisés.

L'extrapolation du pourcentage de patients recevant une AST inappropriée à l'hôpital à une utilisation continue inappropriée à long terme sera effectuée en combinant les résultats d'ASTRA-1 et d'ASTRA-2. De cette manière, l'impact sur les coûts du point de vue du payeur de soins de santé peut être calculé. Dans l'analyse, nous examinerons également l'observance des patients, passerons à des produits moins chers et effectuerons une analyse de sensibilité sur les économies de coûts en fonction de l'arrêt en temps opportun de la thérapie inappropriée.