Terapia acido-soppressiva - Revisione dell'adeguatezza (ASTRA)

ASTRO 1

Uno studio retrospettivo, multicentrico e osservazionale sarà condotto in 9 ospedali belgi. I pazienti saranno reclutati in tutto l'ospedale in tutti gli ospedali partecipanti.

Saranno inclusi tutti i pazienti adulti ospedalizzati (definiti come maggiori di 18 anni al momento della dimissione) dimessi dagli ospedali partecipanti dal 01-07-2012 al 01-07-2013, se sono stati trattati in qualsiasi momento durante il ricovero con AST ( sia H2A, definito come tutti i farmaci appartenenti ad ATC A02BA, sia PPI, definito come tutti i farmaci appartenenti ad ATC A02BC). I pazienti più giovani sono esclusi in quanto sono spesso trattati con sospensioni composte e queste preparazioni sono impossibili da abbinare al farmaco dispensato. Il soddisfacimento di questi criteri si baserà su query che recuperano i dati dal sistema informativo ospedaliero. La query genererà, per ogni ospedale partecipante, un elenco di ricoveri univoci. Al fine di garantire la privacy dei pazienti, i set di dati saranno resi anonimi da una terza parte di fiducia (vedi più avanti nel protocollo). La segnalazione sarà anonima, mai su un singolo paziente, medico o ospedale.

Per questo elenco, tutte le covariate potenzialmente interessanti saranno documentate aggiungendo dati codificati relativi al paziente, al fine di consentire la determinazione dei fattori di rischio associati mediante analisi uni e multivariata. Saranno richieste all'HIS le seguenti informazioni relative al paziente: numero dell'ospedale partecipante, data di ricovero e dimissione, età, peso, sesso, regione di residenza, durata del ricovero, diagnosi al momento del ricovero, esito ospedaliero in termini di mortalità, comorbidità dettagli (basati sulla codifica ICD-9), presenza di indagini gastro(duodenali) durante la degenza ospedaliera (es. gastroscopia), disciplina del medico curante e/o reparto ospedaliero.

Saranno inclusi i pazienti con più ricoveri durante il periodo di inclusione. Ogni ricovero separato verrà conteggiato come una riga separata nel database. Il bias dovrebbe essere minimo poiché l'uso a lungo termine di AST escluderà i successivi periodi di ospedalizzazione perché il paziente non sarebbe ingenuo all'AST al momento del ricovero.

La dimensione del campione del set di dati non è limitata per ASTRA-1 al fine di fornire la massima potenza allo studio, ma includerà un minimo di 5000 pazienti.

I set di dati, insieme alle covariate e ai dati correlati, saranno resi anonimi da Custodix, una terza parte attendibile, esperta nell'anonimizzazione dei dati ospedalieri. Tutti i set di dati anonimizzati saranno collegati dalla terza parte di fiducia tramite il numero del paziente anonimizzato con il database IMS anonimizzato dei farmaci dispensati ambulatorialmente. Tutte le ulteriori query verranno eseguite su questo insieme di dati resi anonimi che combina le covariate dei pazienti e il consumo ambulatoriale di farmaci pertinenti.

I pazienti con AST ambulatoriale a lungo termine (definito come uso continuato per > 3 mesi) senza uso ambulatoriale prima del ricovero sono quelli che vorremmo indagare nell'analisi dell'endpoint primario di questo studio.

Determinare il numero di quei pazienti rispetto a tutti i pazienti adulti dimessi e anche rispetto al numero di pazienti adulti con trattamento AST in qualsiasi momento durante il ricovero.

Più in dettaglio, saranno effettuate statistiche descrittive utilizzando opportuni test parametrici e non parametrici (t-test di Student o U-test di Mann-Whitney, basato sulla distribuzione dei dati) per descrivere i dati demografici dei pazienti inclusi.

I pazienti saranno divisi in 3 gruppi: 1) pazienti in AST prima del ricovero (se la terapia viene interrotta o continuata durante il ricovero), 2) pazienti che hanno iniziato ad AST durante il ricovero ma sono stati interrotti prima o alla dimissione e 3) pazienti che hanno iniziato ad AST durante il ricovero e uso continuato dopo la dimissione. Per i pazienti del gruppo 3, descriveremo qual è la percentuale di pazienti con uso di AST a +1, 3, 6 e 12 mesi dopo la dimissione, quindi il gruppo 3 sarà suddiviso insieme a queste proporzioni.

Per indagare i potenziali fattori di rischio correlati all'uso a lungo termine, i gruppi 2 e 3 saranno confrontati utilizzando un'analisi uni e multivariata valutando i fattori di rischio associati come età, sesso, peso, comorbidità, tipo di reparti e farmaci concomitanti. Verrà effettuato un confronto di sottogruppi tra i gruppi 2 e 3 (b+c+d) per discutere i fattori di rischio associati all'uso continuato a lungo termine.

L'analisi statistica sarà effettuata in SPSS o SAS dallo sperimentatore in collaborazione con L-Biostat (KU Leuven).

Sulla base di questo set di dati, verrà calcolata una stima del costo dell'AST dal punto di vista del contribuente sanitario utilizzando il prezzo di listino (= prezzo pubblico) al 01-07-2013 del farmaco interessato. In combinazione con i risultati di ASTRA-2, l'impatto di parametri come percentuale di appropriatezza, durata della terapia, diagnosi e comorbidità sarà studiato in un'analisi multivariata. Poiché il set di dati principale di ASTRA-2 proviene dall'UZ Leuven, agli altri ospedali partecipanti è richiesto ciascuno di esaminare 20 cartelle cliniche del proprio ospedale per indagare su possibili errori di estrapolazione o per supportare i risultati.

ASTRA 2

Uno studio retrospettivo, non interventistico e multicentrico sarà condotto negli ospedali partecipanti. I pazienti saranno reclutati in tutto l'ospedale in tutti gli ospedali partecipanti. Il numero principale di inclusioni sarà negli ospedali universitari di Leuven, le inclusioni in altri ospedali partecipanti saranno utilizzate per indagare su possibili errori di estrapolazione e per supportare i risultati.

Saranno inclusi tutti i pazienti ospedalizzati dimessi dagli ospedali partecipanti dal 01-07-2012 al 01-07-2013. L'esclusione dei pazienti deceduti, dei pazienti minorenni (definiti come di età inferiore ai 18 anni al momento della dimissione), dei pazienti critici, dei pazienti senza avvio di AST e dei pazienti senza AST alla dimissione conduce al sottogruppo oggetto di questa ricerca. Una panoramica del processo di inclusione è fornita nella figura 8.

I pazienti ricoverati in terapia intensiva, durante il ricovero, non saranno inclusi in quanto la letteratura sull'uso di AST (soprattutto come SUP) in terapia intensiva (per pazienti critici) è già esaustiva 3,15.

L'avvio o l'inizio di AST durante il ricovero è definito come trattamento con un H2A (classificazione ATC A02BA) o un PPI (classificazione ATC A02BC) a partire dal giorno 3 o successivo del periodo di ricovero. I pazienti con trattamento H2A/PPI prima del ricovero saranno esclusi poiché la loro AST non è iniziata in ospedale.

L'inclusione dei pazienti sarà effettuata sulla base di query che recuperano i dati dal sistema informativo ospedaliero (dati di ricovero e dimissione) e dal CPOE (prescrizioni AST) degli ospedali partecipanti.

Quando i pazienti sono stati riammessi in ospedale durante il periodo di studio, i diversi ricoveri saranno valutati separatamente.

La valutazione dell'adeguatezza dell'AST sarà effettuata mediante revisione della cartella clinica da parte di farmacisti qualificati del personale degli ospedali partecipanti, che possono essere assistiti sotto stretta supervisione da studenti magistrali della Facoltà di Scienze Farmaceutiche e sono guidati da una procedura convalidata.

Il metodo di revisione sarà soggetto a una valutazione di validità inter-intermediario utilizzando la statistica kappa. L'unico scopo della revisione della documentazione è quello di raccogliere dati sull'uso e l'appropriatezza del farmaco AST e non interverrà in alcun modo nella terapia né nel rapporto medico-paziente. La segnalazione sarà anonima, mai su un singolo paziente, medico o ospedale.

La prevalenza stimata di AST inappropriata non è nota. Supponendo uno scenario peggiore del 50% di AST inappropriato, 384 pazienti dovrebbero essere inclusi nello studio per un intervallo di confidenza del 95% (vedi tabella sotto). Ipotizzando un tasso del 30 % di AST inappropriati, dovrebbero essere inclusi 323 pazienti. Per garantire questa dimensione del campione, verranno esaminate almeno 500 cartelle cliniche per compensare potenziali abbandoni. Queste 500 cartelle cliniche saranno selezionate casualmente tra tutti i pazienti inclusi utilizzando un generatore di codici casuali. In UZ Leuven verranno esaminate almeno 500 cartelle cliniche, altri ospedali partecipanti supplementari sono tenuti a controllare 20 cartelle cliniche ciascuno.

Per garantire un campione rappresentativo della popolazione studiata, il campione verrà controllato per l'allocazione proporzionale per le variabili di base sesso (maschio/femmina), età (meno 65 anni o più) ed etichetta di ricovero (interna o chirurgica). Al fine di prevenire bias di selezione, non utilizzeremo il campionamento casuale con allocazione stratificata poiché non pianifichiamo gruppi di intervento.

I fattori che giustificano l'AST nei pazienti ospedalizzati non critici si basano su una revisione della letteratura e saranno utilizzati per la valutazione dell'adeguatezza e l'individuazione dei fattori di rischio per l'uso inappropriato a lungo termine dell'AST dopo il ricovero.

L'impatto sui risparmi sui costi per la popolazione ospedaliera sarà studiato dal punto di vista del contribuente sanitario. Verrà pertanto utilizzato il prezzo di listino ufficiale per l'acquisizione, che equivale al prezzo di rimborso per i pazienti ricoverati, al 01-07-2013 per l'ospedale. In caso di terapia inappropriata o passaggio tardivo IV/PO esiste un'opportunità di risparmio sui costi. Questo sarà oggetto di un'analisi di sensibilità. Oltre ai risparmi sui costi diretti, potrebbe esserci una possibile riduzione dei costi a lungo termine, ma questo è più difficile da calcolare perché gli effetti collaterali della terapia a lungo termine stanno appena emergendo nella ricerca e non possono ancora essere monetizzati.

L'estrapolazione della percentuale di pazienti con AST inappropriati in ospedale all'uso continuato a lungo termine inappropriato sarà eseguita combinando i risultati di ASTRA-1 e ASTRA-2. In questo modo è possibile calcolare l'impatto sui costi dal punto di vista del contribuente sanitario. Nell'analisi esamineremo anche la compliance dei pazienti, passeremo a prodotti meno costosi ed eseguiremo un'analisi di sensibilità sul risparmio dei costi in funzione dell'interruzione tempestiva della terapia inappropriata.