Säureunterdrückende Therapie – Überprüfung der Angemessenheit (ASTRA)

Astra1

In 9 belgischen Krankenhäusern wird eine retrospektive, multizentrische Beobachtungsstudie durchgeführt. Patienten werden krankenhausweit in allen teilnehmenden Krankenhäusern rekrutiert.

Alle hospitalisierten erwachsenen Patienten (definiert als 18 Jahre oder älter zum Zeitpunkt der Entlassung), die vom 01.07.2012 bis zum 01.07.2013 aus den teilnehmenden Krankenhäusern entlassen wurden, werden eingeschlossen, wenn sie zu irgendeinem Zeitpunkt während des Krankenhausaufenthaltes mit AST behandelt wurden ( sowohl H2A, definiert als alle Medikamente, die zu ATC A02BA gehören, als auch PPI, definiert als alle Medikamente, die zu ATC A02BC gehören). Jüngere Patienten sind ausgeschlossen, da sie häufig mit zusammengesetzten Suspensionen behandelt werden und diese Präparate nicht mit den abgegebenen Medikamenten vereinbar sind. Die Erfüllung dieser Kriterien basiert auf Abfragen, die Daten aus dem Krankenhausinformationssystem abrufen. Die Abfrage generiert für jedes teilnehmende Krankenhaus eine Liste eindeutiger Krankenhauseinweisungen. Um die Privatsphäre der Patienten zu gewährleisten, werden Datensätze von einem vertrauenswürdigen Dritten anonymisiert (siehe weiter im Protokoll). Die Meldung erfolgt anonym, niemals über einen einzelnen Patienten, Arzt oder Krankenhaus.

Für diese Liste werden alle potenziell interessanten Kovariaten dokumentiert, indem codierte patientenbezogene Daten hinzugefügt werden, um die Bestimmung assoziierter Risikofaktoren durch uni- und multivariate Analysen zu ermöglichen. Folgende patientenbezogene Informationen werden vom KIS abgefragt: Nummer des teilnehmenden Krankenhauses, Aufnahme- und Entlassungsdatum, Alter, Gewicht, Geschlecht, Wohnregion, Verweildauer, Aufnahmediagnose, Krankenhausoutcome bzgl. Mortalität, Komorbidität Einzelheiten (basierend auf ICD-9-Kodierung), Vorhandensein von Magen- (Zwölffingerdarm-)Untersuchungen während des Krankenhausaufenthalts (z. Gastroskopie), Disziplin des behandelnden Arztes und/oder Krankenstation.

Patienten mit mehreren Krankenhausaufenthalten während des Einschlusszeitraums werden eingeschlossen. Jeder einzelne Krankenhausaufenthalt wird als separate Zeile in der Datenbank gezählt. Es wird erwartet, dass die Verzerrung minimal ist, da die Langzeitanwendung von AST die nachfolgenden Krankenhausaufenthalte ausschließt, da der Patient bei der Aufnahme nicht AST-naiv wäre.

Die Stichprobengröße des Datensatzes ist für ASTRA-1 nicht begrenzt, um der Studie die maximale Aussagekraft zu verleihen, umfasst jedoch mindestens 5000 Patienten.

Die Datensätze werden zusammen mit Kovariaten und verwandten Daten von Custodix, einem vertrauenswürdigen Drittanbieter mit Erfahrung in der Anonymisierung von Krankenhausdaten, anonymisiert. Alle anonymisierten Datensätze werden vom vertrauenswürdigen Dritten über die anonymisierte Patientennummer mit der anonymisierten IMS-Datenbank der ambulant abgegebenen Medikamente verknüpft. Alle weiteren Abfragen werden auf diesem anonymisierten Datensatz durchgeführt, der Patientenkovariaten und den ambulanten Verbrauch relevanter Medikamente kombiniert.

Patienten mit langfristiger ambulanter AST (definiert als fortgesetzte Anwendung über > 3 Monate) ohne ambulante Anwendung vor dem Krankenhausaufenthalt möchten wir in der primären Endpunktanalyse dieser Studie untersuchen.

Wir werden die Anzahl dieser Patienten gegenüber allen entlassenen erwachsenen Patienten und auch gegenüber der Anzahl erwachsener Patienten mit AST-Behandlung zu jedem Zeitpunkt während des Krankenhausaufenthalts bestimmen.

Genauer gesagt werden deskriptive Statistiken unter Verwendung geeigneter parametrischer oder nichtparametrischer Tests (Studenten-t-Test oder Mann-Whitney-U-Test, basierend auf der Datenverteilung) durchgeführt, um die Demographie der eingeschlossenen Patienten zu beschreiben.

Die Patienten werden in 3 Gruppen eingeteilt: 1) Patienten mit AST vor der Aufnahme (unabhängig davon, ob die Therapie während des Krankenhausaufenthalts beendet oder fortgesetzt wird), 2) Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mit AST begonnen, aber vor oder bei der Entlassung beendet wurden, und 3) Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mit AST begonnen haben und Weiterverwendung nach der Entlassung. Für Patienten in Gruppe 3 werden wir beschreiben, wie hoch der Anteil der Patienten ist, die AST +1, 3, 6 und 12 Monate nach der Entlassung verwenden, daher wird Gruppe 3 zusammen mit diesen Anteilen unterteilt.

Um potenzielle Risikofaktoren zu untersuchen, die mit der Langzeitanwendung korrelieren, werden die Gruppen 2 und 3 mithilfe von uni- und multivariaten Analysen verglichen, wobei die damit verbundenen Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Gewicht, Komorbiditäten, Art der Station und Begleitmedikation bewertet werden. Ein Subgruppenvergleich zwischen den Gruppen 2 und 3 (b+c+d) wird durchgeführt, um Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer fortgesetzten Langzeitanwendung zu erörtern.

Die statistische Analyse wird vom Prüfarzt in Zusammenarbeit mit L-Biostat (KU Leuven) in SPSS oder SAS durchgeführt.

Basierend auf diesem Datensatz wird eine Schätzung der Kosten von AST aus Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen unter Verwendung des Listenpreises (= öffentlicher Preis) am 01.07.2013 des betreffenden Medikaments berechnet. In Kombination mit den Ergebnissen von ASTRA-2 wird der Einfluss von Parametern wie Prozent der Angemessenheit, Therapiedauer, Diagnose und Komorbiditäten in einer multivariaten Analyse untersucht. Da der Hauptdatensatz von ASTRA-2 von der UZ Leuven stammt, werden die anderen teilnehmenden Krankenhäuser gebeten, jeweils 20 Krankenakten aus ihrem Krankenhaus zu überprüfen, um mögliche Verzerrungen durch Extrapolation zu untersuchen oder die Ergebnisse zu untermauern.

Astra2

In den teilnehmenden Krankenhäusern wird eine retrospektive, nicht-interventionelle, multizentrische Studie durchgeführt. Patienten werden krankenhausweit in allen teilnehmenden Krankenhäusern rekrutiert. Die Hauptzahl der Einschlüsse erfolgt in den Universitätskliniken Leuven, Einschlüsse in anderen teilnehmenden Krankenhäusern werden verwendet, um mögliche Extrapolationsverzerrungen zu untersuchen und die Ergebnisse zu stützen.

Alle stationären Patienten, die vom 01.07.2012 bis zum 01.07.2013 aus den teilnehmenden Krankenhäusern entlassen wurden, werden eingeschlossen. Der Ausschluss von verstorbenen Patienten, jugendlichen Patienten (definiert als jünger als 18 Jahre zum Zeitpunkt der Entlassung), kritisch kranken Patienten, Patienten ohne AST-Start und Patienten ohne AST bei Entlassung führt zu der Untergruppe, die Gegenstand dieser Untersuchung ist. Einen Überblick über den Inklusionsprozess gibt Abbildung 8.

Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation aufgenommen werden, werden nicht aufgenommen, da die Literatur zur Verwendung von AST (insbesondere als SUP) auf der Intensivstation (für kritisch kranke Patienten) bereits erschöpfend ist 3,15.

Beginn oder Einleitung einer AST während des Krankenhausaufenthalts ist definiert als Behandlung mit einem H2A (ATC-Klassifikation A02BA) oder einem PPI (ATC-Klassifikation A02BC) ab Tag 3 oder später des Krankenhausaufenthalts. Patienten mit H2A/PPI-Behandlung vor dem Krankenhausaufenthalt werden ausgeschlossen, da ihre AST nicht im Krankenhaus eingeleitet wird.

Der Patienteneinschluss erfolgt auf Basis von Datenabfragen aus dem Krankenhausinformationssystem (Aufnahme- und Entlassungsdaten) und aus dem CPOE (AST-Verordnungen) der teilnehmenden Krankenhäuser.

Wenn Patienten während des Studienzeitraums wieder ins Krankenhaus eingeliefert wurden, werden die verschiedenen Krankenhausaufenthalte getrennt bewertet.

Die Beurteilung der Angemessenheit von AST erfolgt durch Krankenaktenprüfung durch ausgebildete Apotheker der teilnehmenden Krankenhäuser, die unter enger Supervision von Masterstudenten der Fakultät für Pharmazeutische Wissenschaften unterstützt werden können, und werden durch ein validiertes Verfahren geleitet.

Die Überprüfungsmethode wird einer Interrater-Gültigkeitsbewertung unter Verwendung der Kappa-Statistik unterzogen. Der einzige Zweck der Aktenüberprüfung besteht darin, Daten über die Verwendung und Angemessenheit von AST-Medikamenten zu sammeln, und wird in keiner Weise in die Therapie oder die Beziehung zwischen Patient und Arzt eingreifen. Die Meldung erfolgt anonym, niemals über einen einzelnen Patienten, Arzt oder Krankenhaus.

Die geschätzte Prävalenz unangemessener AST ist nicht bekannt. Unter der Annahme eines Worst-Case-Szenarios von 50 % unangemessener AST müssten 384 Patienten in die Studie für ein Konfidenzintervall von 95 % eingeschlossen werden (siehe Tabelle unten). Geht man von einer Rate von 30 % inadäquater AST aus, müssten 323 Patienten eingeschlossen werden. Um diese Stichprobengröße zu gewährleisten, werden mindestens 500 Krankenakten gesichtet, um mögliche Ausfälle zu kompensieren. Diese 500 Krankenakten werden mit einem Zufallscodegenerator aus allen eingeschlossenen Patienten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. In der UZ Leuven werden mindestens 500 Krankenakten gesichtet, zusätzlich werden andere teilnehmende Krankenhäuser gebeten, jeweils 20 Krankenakten zu sichten.

Um eine repräsentative Stichprobe der untersuchten Population zu gewährleisten, wird die Stichprobe auf proportionale Zuordnung für die Baseline-Variablen Geschlecht (männlich/weiblich), Alter (minus 65 Jahre oder älter) und Zulassungsetikett (intern oder chirurgisch) überprüft. Um Selektionsbias zu vermeiden, verzichten wir auf eine Zufallsstichprobe mit stratifizierter Zuordnung, da wir keine Interventionsgruppen planen.

Faktoren, die AST bei nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten rechtfertigen, basieren auf einer Literaturrecherche und werden zur Bewertung der Angemessenheit und Ermittlung von Risikofaktoren für eine unangemessene Langzeitanwendung von AST nach einem Krankenhausaufenthalt verwendet.

Die Auswirkungen auf die Kosteneinsparungen für die Krankenhausbevölkerung werden aus der Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen untersucht. Daher wird der offizielle Listenpreis für die Anschaffung, der dem Erstattungspreis für stationäre Patienten entspricht, zum 01.07.2013 für das Krankenhaus verwendet. Im Falle einer unangemessenen Therapie oder eines späten IV/PO-Wechsels besteht die Möglichkeit zur Kosteneinsparung. Dies wird einer Sensitivitätsanalyse unterzogen. Neben direkten Kosteneinsparungen besteht möglicherweise eine mögliche langfristige Kostenvermeidung, die jedoch schwieriger zu berechnen ist, da Nebenwirkungen einer Langzeittherapie in der Forschung gerade erst auftauchen und noch nicht monetarisiert werden können.

Die Extrapolation des Prozentsatzes von Patienten mit unangemessener AST im Krankenhaus auf eine unangemessene fortgesetzte Langzeitanwendung wird durch Kombinieren der Ergebnisse von ASTRA-1 und ASTRA-2 durchgeführt. Auf diese Weise können die Auswirkungen auf die Kosten aus Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen berechnet werden. In der Analyse werden wir auch die Compliance der Patienten betrachten, auf günstigere Produkte umsteigen und eine Sensitivitätsanalyse zur Kosteneinsparung als Funktion des rechtzeitigen Absetzens der unangemessenen Therapie durchführen.