Syreundertrykkende terapi - Gjennomgang av hensiktsmessighet (ASTRA)

ASTRA 1

En retrospektiv, multisentrisk, observasjonsstudie vil bli utført på 9 belgiske sykehus. Pasienter vil bli rekruttert over hele sykehuset i alle deltakende sykehus.

Alle innlagte voksne pasienter (definert som 18 år eller eldre ved utskrivelsesøyeblikket) utskrevet fra deltakende sykehus fra 01.07.2012 til 01.07.2013 vil bli inkludert, hvis de ble behandlet på et hvilket som helst tidspunkt under innleggelsen med AST ( både H2A, definert som alle legemidler som tilhører ATC A02BA, og PPI, definert som alle legemidler som tilhører ATC A02BC). Yngre pasienter ekskluderes da de ofte behandles med sammensatte suspensjoner og disse preparatene er umulige å matche med den utleverte medisinen. Oppfyllelse av disse kriteriene vil være basert på forespørsler som henter data fra sykehusets informasjonssystem. Spørringen vil generere, for hvert deltakende sykehus, en liste over unike sykehusinnleggelser. For å garantere pasientens personvern, vil datasett bli gjort anonyme av en pålitelig tredjepart (se videre i protokollen). Rapporteringen vil være anonym, aldri på en enkelt pasient, lege eller sykehus.

For denne listen vil alle potensielt interessante kovariater bli dokumentert ved å legge til kodede pasientrelaterte data, for å tillate bestemmelse av assosierte risikofaktorer ved uni- og multivariat analyse. Følgende pasientrelaterte opplysninger vil bli bedt om fra HIS: antall deltakende sykehus, dato for innleggelse og utskrivning, alder, vekt, kjønn, bosted, liggetid, diagnose ved innleggelse, sykehusutfall i form av dødelighet, komorbiditet detaljer (basert på ICD-9-koding), tilstedeværelse av gastro(duodenale) undersøkelser under sykehusopphold (f.eks. gastroskopi), disiplin av behandlende kliniker og/eller sykehusavdeling.

Pasienter med flere sykehusinnleggelser i inklusjonsperioden vil bli inkludert. Hver separat sykehusinnleggelse vil bli regnet som en egen linje i databasen. Bias forventes å være minimal ettersom langvarig bruk av AST vil utelukke de påfølgende sykehusinnleggelsesperiodene fordi pasienten ikke ville være naiv for AST ved innleggelse.

Prøvestørrelsen på datasettet er ikke begrenset for ASTRA-1 for å gi maksimal kraft til studien, men vil omfatte minimum 5000 pasienter.

Datasettene, sammen med kovariater og relaterte data, vil anonymiseres av Custodix, en betrodd tredjepart, som har erfaring med å anonymisere sykehusdata. Alle anonymiserte datasett vil bli koblet av den betrodde tredjeparten over det anonymiserte pasientnummeret med den anonymiserte IMS-databasen over ambulerende utlevert medisin. Alle ytterligere forespørsler vil bli utført på dette anonymiserte settet med data som kombinerer pasientens kovarianter og ambulerende forbruk av relevant medisin.

Pasienter på langvarig ambulatorisk AST (definert som fortsatt bruk i > 3 måneder) uten ambulant bruk før sykehusinnleggelse er de vi ønsker å undersøke i den primære endepunktsanalysen av denne studien.

Vi vil bestemme antallet av disse pasientene vs. alle utskrevne voksne pasienter og også vs. antallet voksne pasienter med AST-behandling til enhver tid under sykehusinnleggelse.

Mer detaljert vil beskrivende statistikk bli utført ved bruk av passende parametriske eller ikke-parametriske tester (Student t-test eller Mann-Whitney U-test, basert på distribusjon av data) for å beskrive demografien til de inkluderte pasientene.

Pasientene vil bli delt inn i 3 grupper: 1) pasienter på AST før innleggelse (enten behandlingen stoppes eller fortsettes under innleggelse), 2) pasienter startet på AST under innleggelse, men stoppet før eller ved utskrivning og 3) pasienter startet på AST under innleggelse og fortsatt bruk etter utskrivning. For pasienter i gruppe 3 vil vi beskrive hva andelen pasienter er med bruk av AST ved +1, 3, 6 og 12 måneder etter utskrivning, derfor vil gruppe 3 deles inn sammen med disse andelene.

For å undersøke potensielle risikofaktorer som korrelerer med langvarig bruk, vil gruppe 2 og 3 bli sammenlignet ved hjelp av uni- og multivariat analyse som evaluerer assosierte risikofaktorer som alder, kjønn, vekt, komorbiditeter, type avdelinger og samtidig medisinering. Det vil bli gjennomført en undergruppesammenlikning mellom gruppe 2 og 3(b+c+d) for å diskutere risikofaktorer knyttet til fortsatt langtidsbruk.

Statistisk analyse vil bli utført i SPSS eller SAS av utreder i samarbeid med L-Biostat (KU Leuven).

Basert på dette datasettet vil et estimat på kostnaden for AST fra et helsebetalers perspektiv bli beregnet ved å bruke listeprisen (= offentlig pris) 01.07.2013 for den involverte medisinen. I kombinasjon med resultatene av ASTRA-2 vil virkningen av parametere som prosent av hensiktsmessighet, varighet av terapi, diagnose og komorbiditeter bli studert i en multivariat analyse. Siden hoveddatasettet fra ASTRA-2 kommer fra UZ Leuven, blir de andre deltakende sykehusene bedt om å gjennomgå 20 medisinske filer fra sykehuset sitt for å undersøke mulig ekstrapolasjonsskjevhet eller for å støtte funnene.

ASTRA 2

En retrospektiv, ikke-intervensjonell, multisentrisk studie vil bli gjennomført på de deltakende sykehusene. Pasienter vil bli rekruttert over hele sykehuset i alle deltakende sykehus. Hovedantallet av inkluderinger vil være i universitetssykehusene i Leuven, inklusjoner i andre deltakende sykehus vil bli brukt til å undersøke mulig ekstrapolasjonsskjevhet og for å støtte funnene.

Alle innlagte pasienter utskrevet fra de deltakende sykehusene fra 01-07-2012 til 01-07-2013 vil bli inkludert. Utelukkelse av avdøde pasienter, juvenile pasienter (definert som yngre enn 18 år ved utskrivelse), kritisk syke pasienter, pasienter uten oppstart av AST og pasienter uten AST ved utskrivning fører til undergruppen som er gjenstand for denne forskningen. En oversikt over inkluderingsprosessen er gitt i figur 8.

Pasienter innlagt på intensivavdelingen under sykehusinnleggelse vil ikke bli inkludert da litteraturen om bruk av AST (spesielt som SUP) i intensivavdelingen (for kritisk syke pasienter) allerede er uttømmende 3,15.

Oppstart eller initiering av AST under innleggelse er definert som behandling med H2A (ATC-klassifisering A02BA) eller PPI (ATC-klassifisering A02BC) med start fra dag 3 eller senere i innleggelsesperioden. Pasienter med H2A/PPI-behandling før sykehusinnleggelse vil bli ekskludert ettersom deres AST ikke startes på sykehuset.

Pasientinkluderingen vil bli utført basert på forespørsler som henter data fra sykehusets informasjonssystem (inntaks- og utskrivningsdata) og fra CPOE (AST-resepter) til de deltakende sykehusene.

Når pasienter ble reinnlagt på sykehus i løpet av studieperioden, vil de ulike innleggelsene bli vurdert separat.

Vurdering av hensiktsmessigheten av AST vil bli utført ved journalgjennomgang av utdannede farmasøyter fra de deltakende sykehusene, som kan assisteres under tett veiledning av masterstudenter ved Fakultet for farmasøytiske vitenskaper, og ledes av en validert prosedyre.

Metoden for gjennomgang vil bli gjenstand for en interterrater validitetsevaluering ved bruk av kappa-statistikk. Den eneste hensikten med journalgjennomgangen er å samle inn data om bruken og hensiktsmessigheten av AST-medisiner og vil ikke gripe inn på noen måte i terapien eller forholdet mellom pasient og lege. Rapporteringen vil være anonym, aldri på en enkelt pasient, lege eller sykehus.

Den estimerte prevalensen av upassende AST er ukjent. Forutsatt et worst case scenario med 50 % upassende AST, må 384 pasienter inkluderes i studien for et konfidensintervall på 95 % (se tabellen nedenfor). Forutsatt en rate på 30 % av upassende AST, vil 323 pasienter måtte inkluderes. For å garantere denne prøvestørrelsen vil minst 500 medisinske filer bli screenet for å kompensere for potensielt frafall. Disse 500 medisinske filene vil bli tilfeldig valgt ut av alle de inkluderte pasientene ved hjelp av en tilfeldig kodegenerator. I UZ Leuven vil minst 500 medisinske journaler bli screenet, og andre deltakende sykehus blir bedt om å screene 20 medisinske filer hver.

For å garantere et representativt utvalg av den studerte populasjonen vil utvalget bli sjekket for proporsjonal allokering for baselinevariablene kjønn (mann/kvinne), alder (minus 65 år eller eldre) og innleggelsesmerke (internt eller kirurgisk). For å forhindre seleksjonsskjevhet vil vi ikke bruke tilfeldig prøvetaking med stratifisert tildeling da vi ikke planlegger intervensjonsgrupper.

Faktorer som rettferdiggjør AST hos ikke-kritisk syke sykehusinnlagte pasienter er basert på en litteraturgjennomgang og vil bli brukt for å evaluere hensiktsmessighet og finne risikofaktorer for upassende langtidsbruk av AST etter innleggelse.

Effekten på kostnadsbesparelser for sykehusbefolkningen vil bli studert fra et helsepersonell-perspektiv. Derfor vil offisiell listepris for anskaffelse, som tilsvarer refusjonsprisen for innlagte pasienter, pr. 01.07.2013 for sykehuset benyttes. Ved upassende behandling eller sen IV/PO-bytte er det mulighet for kostnadsbesparelser. Dette vil bli gjenstand for en sensitivitetsanalyse. Foruten direkte kostnadsbesparelser kan det være en mulig langsiktig kostnadsunngåelse, men dette er vanskeligere å beregne fordi bivirkninger av langtidsterapi bare dukker opp i forskning og ikke kan tjenes penger ennå.

Ekstrapolering av prosentandelen av pasienter på upassende AST på sykehuset til upassende fortsatt langtidsbruk vil bli utført ved å kombinere resultatene av ASTRA-1 og ASTRA-2. På denne måten kan kostnadseffekten fra helsebetalers perspektiv beregnes. I analysen vil vi også se på pasientens etterlevelse, bytte til rimeligere produkter og utføre en sensitivitetsanalyse på kostnadsbesparelser som funksjon av å stoppe den upassende behandlingen i tide.