TEG-antikoagulaation seuranta ECMO:n aikana

Kehonulkoista kalvohapetusta (ECMO) käytetään usein tukivälineenä akuutin vakavan hengitys- ja/tai verenkiertohäiriön yhteydessä. Kehonulkoisen kierron ja oksigenaattorin läsnäolo tuo mukanaan tarpeen antikoaguloida potilaat, jotta estetään hyytymiskaskadin aktivoituminen, joka voi johtaa keinotekoisten pintojen tromboosiin ja hyytymistekijöiden, fibrinogeenin ja verihiutaleiden menetykseen. Huolimatta tiukasta seurannasta erilaisilla antikoagulaatiotutkimuksilla verenvuoto on edelleen suurin uhka ECMO-potilaille, mikä jättää tromboosin anekdoottiseksi tapahtumaksi.

Laitoksessamme antikoagulaatiota seurataan ECMO:n aikana pääasiassa aPTT-suhteella, joka on välillä 1,5–2 (potilaasta normaaliin). Äskettäin tutkijat alkoivat sovittaa tromboelastografia (TEG) -määrityksiä aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) ja aktivoidun hyytymisajan (ACT) rutiinimittauksiin ECMO:n aikana. Kolmenkymmenenkahden potilaan alustavan analyysin tiedot osoittavat, että lähes puolessa TEG-määrityksistä R (reaktioaika) -parametri, joka on herkkä hepariinin aiheuttaman fibriinin muodostuksen estämiselle, piteni jatkuvasti, vaikka aPTT ja ACT olivat normaalilla alueella. Samoilla potilailla tutkijat havaitsivat korkeaa verenvuotoa (lähes 40 % potilaista kärsi kliinisesti merkittävästä verenvuodosta, eli verenvuodosta, joka vaati hepariiniannoksen pienentämistä, verensiirtoja tai kehonulkoisen tuen keskeyttämistä). Nämä havainnot viittaavat mahdollisuuteen, että aPTT-suhteen todellinen tavoite saatetaan yliarvioida.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on testata TEG:hen perustuvan standardoidun protokollan turvallisuutta ja toteutettavuutta verrattuna nykyiseen käytäntöön (aPTT) antikoagulaation hallitsemiseksi ECMO:n aikana.

40 peräkkäistä aikuispotilasta, joille tehdään ECMO, satunnaistetaan joko TEG-ohjautuvaan antikoagulaatioryhmään tai aPTT-ohjautuvaan ryhmään. Kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan kansallisen lainsäädännön mukaisesti.

Molemmissa ryhmissä, kun potilas on yhdistetty ECMO:han, hepariinibolus 50-70 UI/kg (riippuen aPTT:n lähtöarvosta) annetaan, minkä jälkeen aloitetaan jatkuva infuusio 18 UI/kg/h; ensimmäisten 12 tunnin ajan sen jälkeen tarkkaillaan oikeaa antikoagulaatiotasoa aktivoidulla hyytymisajalla (ACT, terapeuttinen alue 180-210 sekuntia, suoritetaan 1 tai 2 tunnin välein standardoidun protokollan mukaisesti). Kolmannestatoista tunnista eteenpäin jokainen ryhmä seuraa joko aPTT-seurantaa tai TEG:tä satunnaistuksen mukaan. Joka aamu molemmissa ryhmissä aPTT, TEG, antitrombiini ja anti-faktori Xa -aktiivisuus arvioidaan.

• aPTT-ohjattu ryhmä: aPTT-suhteen tavoite on 1,5 - 2,0 kuten varsinaisessa kliinisessä käytännössä; aPTT-mittausten taajuus voi vaihdella vähintään 3 kertaa päivässä enintään 6 kertaa standardoidusta protokollasta riippuen. Kun aPTT-arvo laskee selvästi alle halutun alueen, annetaan hepariinibolus. Jos infuusio on liian korkea, infuusio keskeytetään joko 30 tai 60 minuutiksi.
• TEG-ohjattu ryhmä: R-parametrin tavoitealue kaoliiniaktivoidussa TEG:ssä (R K-TEG) ​​on 16 - 24 minuuttia; TEG-määritysten taajuus voi vaihdella vähintään 3 kertaa päivässä enintään 6 kertaa standardoidusta protokollasta riippuen. Kun TEG-arvo putoaa selvästi alle halutun alueen, annetaan hepariinibolus, ja jos se on liian korkea, infuusio keskeytetään joko 30 tai 60 minuutiksi.

Päivittäinen hoito edellyttää hemoglobiinin, verihiutaleiden, PT-suhteen, D-dimeerin ja fibrinogeenin tarkastusta 2–3 kertaa päivässä ja tietyissä arvoissa (Hb > 10 g/dl; PLT > 45 000/mm3; fibrinogeeni > 150 mg/dl; Antitrombiiniaktiivisuus > 70 %; PT-suhde > 1,5) hemokomponenttien verensiirron yhteydessä.

Jokaiselta potilaalta kerätään tietoja päivittäin: laboratoriotutkimukset, hemodynaaminen tila, verensiirrot, leikkaus tai invasiiviset interventiot, kehon ulkopuolinen keuhkojen toiminta.

Tutkimus päättyy ECMO:n keskeytyksissä, jonka jälkeen syvä laskimotukos potilaiden kanylointikohdissa arvioidaan doppler-ultraäänellä.