Monitoramento de anticoagulação TEG durante ECMO

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é freqüentemente usada como uma ferramenta de suporte em situações de insuficiência respiratória e/ou circulatória aguda grave. A presença do circuito extracorpóreo e do oxigenador trazem consigo a necessidade de anticoagular os pacientes para evitar a ativação da cascata de coagulação que pode levar à trombose das superfícies artificiais e perdas de fatores de coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Apesar do monitoramento rigoroso com diferentes ensaios de anticoagulação, o sangramento continua sendo a principal ameaça para os pacientes em ECMO, deixando a trombose como um evento anedótico.

Em nossa instituição, a anticoagulação durante a ECMO é monitorada principalmente com aPTT na faixa de 1,5 a 2 (paciente para normal). Recentemente, os investigadores começaram a comparar os ensaios de Tromboelastografia (TEG) com medições de rotina do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (aPTT) e do Tempo de Coagulação Ativada (ACT) durante a ECMO. Os dados de uma análise preliminar de trinta e dois pacientes mostram que em quase metade dos ensaios TEG, o parâmetro R (tempo de reação), que é sensível à inibição da formação de fibrina pela heparina, foi consistentemente prolongado, apesar de aPTT e ACT estarem na faixa normal. Nos mesmos pacientes, os investigadores registraram alta taxa de sangramento (quase 40% dos pacientes sofreram sangramento clinicamente significativo, ou seja, sangramento que exigiu redução da dose de heparina, transfusões de sangue ou interrupção do suporte extracorpóreo). Esses achados sugerem a possibilidade de que a meta real da relação aPTT possa ser superestimada.

O objetivo deste estudo é testar a segurança e a viabilidade do protocolo padronizado baseado em TEG versus a prática atual (aPTT) para administrar a anticoagulação durante a ECMO.

40 pacientes adultos consecutivos submetidos a ECMO serão randomizados no grupo de anticoagulação orientado por TEG ou no grupo orientado por aPTT. O consentimento informado por escrito será obtido de acordo com a legislação nacional.

Em ambos os grupos, quando o paciente estiver conectado à ECMO, será administrado um bolus de heparina de 50-70 UI/kg (dependendo do valor basal do aPTT) seguido de uma infusão contínua de 18 UI/kg/h iniciada; nas primeiras 12 horas depois disso, o nível de anticoagulação adequado será monitorado com o Tempo de Coagulação Ativada (ACT, intervalo terapêutico 180-210 segundos, realizado a cada 1 ou 2 horas de acordo com o protocolo padronizado). A partir da décima terceira hora, cada grupo seguirá monitoramento de aPTT ou TEG de acordo com a randomização. Todas as manhãs em ambos os grupos serão avaliadas as atividades de aPTT, TEG, antitrombina e anti-fator Xa.

• grupo dirigido por aPTT: o alvo da proporção de aPTT é 1,5 - 2,0 conforme a prática clínica real; a frequência das medições de aPTT pode variar de um mínimo de 3 vezes por dia a um máximo de 6, dependendo do protocolo padronizado. Quando o valor de aPTT cair bem abaixo do intervalo desejado, será administrado um bolus de heparina. Quando muito alto, a infusão será interrompida por 30 ou 60 minutos.
• Grupo acionado por TEG: a faixa alvo do parâmetro R em TEG ativado por Caulim (R K-TEG) ​​é de 16 a 24 minutos; a frequência dos ensaios TEG pode variar de um mínimo de 3 vezes por dia a um máximo de 6, dependendo do protocolo padronizado. Quando o valor de TEG cair bem abaixo da faixa desejada, um bolus de heparina será administrado, quando for muito alto, a infusão será interrompida por 30 ou 60 minutos.

O manejo diário requer hemoglobina, plaquetas, relação PT, D-dímero e fibrinogênio a serem verificados 2 a 3 vezes ao dia e mantidos em valores específicos (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; Fibrinogênio > 150 mg/dl; Atividade antitrombina > 70%; relação PT > 1,5) com transfusão de hemocomponentes.

Diariamente serão coletados dados de cada paciente: exames laboratoriais, estado hemodinâmico, transfusões, cirurgias ou intervenções invasivas, desempenho pulmonar extracorpóreo.

O final do estudo será na descontinuação da ECMO, após a qual a trombose venosa profunda nos locais de canulação dos pacientes será avaliada com ultrassom doppler.