ECMO中のTEG抗凝固モニタリング

体外膜型人工肺 (ECMO) は、急性の重度の呼吸不全および/または循環不全の設定で支持ツールとして頻繁に使用されます。 体外回路と人工肺の存在により、人工表面の血栓症や凝固因子、フィブリノーゲン、血小板の損失につながる可能性のある凝固カスケードの活性化を防ぐために、患者を抗凝固する必要があります。 さまざまな抗凝固エッセイによる厳密なモニタリングにもかかわらず、出血は依然としてECMO患者の主な脅威であり、血栓症は逸話的な出来事として残されています.

私たちの機関では、ECMO 中の抗凝固は、主に 1.5 から 2 (患者から正常) の範囲の aPTT 比で監視されます。 最近、研究者は、トロンボエラストグラフィー (TEG) アッセイを、ECMO 中の活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) および活性化凝固時間 (ACT) のルーチン測定に一致させ始めました。 32 人の患者の予備分析からのデータは、TEG アッセイのほぼ半分で、ヘパリンによるフィブリン形成の阻害に敏感な R (反応時間) パラメーターが、aPTT と ACT が正常範囲にあったにもかかわらず、一貫して延長されたことを示しています。 同じ患者で、研究者は高い出血率を記録しました (患者のほぼ 40% が臨床的に重大な出血、すなわち、ヘパリンの減量、輸血、または体外サポートの中断を必要とする出血に苦しんでいました)。 これらの調査結果は、aPTT 比率の実際の目標が過大評価される可能性を示唆しています。

この研究の目的は、ECMO 中の抗凝固療法を管理するために、TEG と現在の慣行 (aPTT) に基づく標準化されたプロトコルの安全性と実現可能性をテストすることです。

ECMOを受けている40人の連続した成人患者は、TEG主導の抗凝固療法グループまたはaPTT主導のグループのいずれかに無作為に割り付けられます。 書面によるインフォームドコンセントは、国内法に従って取得されます。

両方のグループで、患者が ECMO に接続されている場合、50 ～ 70 UI/kg のヘパリン ボーラス (ベースライン aPTT 値に応じて) が投与され、続いて 18 UI/kg/h の持続注入が開始されます。その後の最初の 12 時間は、適切な抗凝固レベルを活性化凝固時間 (ACT、治療範囲 180 ～ 210 秒、標準化されたプロトコルに従って 1 または 2 時間ごとに実行) で監視します。 13 時間目以降、各グループは無作為化に従って aPTT モニタリングまたは TEG のいずれかに従います。 毎朝、両方のグループで、aPTT、TEG、アンチトロンビン、および抗Xa因子活性が評価されます。

• aPTT 主導のグループ: aPTT 比率の目標は、実際の臨床診療と同様に 1.5 ～ 2.0 です。 aPTT 測定の頻度は、標準化されたプロトコルに応じて、1 日あたり最低 3 回から最高 6 回までさまざまです。 aPTT 値が望ましい範囲を十分に下回ると、ヘパリンボーラスが投与されます。 高すぎると、注入は 30 分間または 60 分間停止されます。
• TEG主導群：カオリン活性化TEG（R K-TEG）でのRパラメータの目標範囲は16〜24分です。 TEG アッセイの頻度は、標準化されたプロトコルに応じて、1 日あたり最低 3 回から最高 6 回までさまざまです。 TEG 値が望ましい範囲を大幅に下回った場合、ヘパリンボーラスが投与され、高すぎる場合は注入が 30 分間または 60 分間停止されます。

毎日の管理では、ヘモグロビン、血小板、PT 比、D ダイマー、およびフィブリノーゲンを 1 日 2 ～ 3 回チェックし、特定の値 (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; フィブリノーゲン > 150 mg/dl;抗トロンビン活性 > 70%; PT 比 > 1.5) で、ヘモコンポーネント輸血。

臨床検査、血行動態、輸血、手術または侵襲的介入、体外肺機能など、各患者からのデータが毎日収集されます。

研究の終了は、ECMO の中止時に行われ、その後、患者のカニューレ挿入部位の深部静脈血栓症がドップラー超音波で評価されます。