Антикоагулянтный мониторинг ТЭГ во время ЭКМО

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) часто используется в качестве вспомогательного средства в условиях острой тяжелой дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности. Наличие экстракорпорального контура и оксигенатора влечет за собой необходимость антикоагулянтной терапии больных с целью предупреждения активации каскада свертывания крови, что может привести к тромбозу искусственных поверхностей и потерям факторов свертывания крови, фибриногена и тромбоцитов. Несмотря на тщательный мониторинг с применением различных антикоагулянтов, кровотечения остаются основной угрозой для пациентов на ЭКМО, оставляя тромбозы как анекдотическое событие.

В нашем учреждении антикоагулянтная терапия при ЭКМО контролируется в основном по соотношению АЧТВ в диапазоне от 1,5 до 2 (пациент к норме). Недавно исследователи начали сопоставлять анализы тромбоэластографии (ТЭГ) с рутинными измерениями активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) и активированного времени свертывания (АСТ) во время ЭКМО. Данные предварительного анализа тридцати двух пациентов показывают, что почти в половине анализов ТЭГ параметр R (время реакции), который чувствителен к ингибированию образования фибрина гепарином, постоянно удлинялся, несмотря на то, что АЧТВ и АСТ были в пределах нормы. У этих же пациентов исследователи регистрировали высокую частоту кровотечений (около 40% больных имели клинически значимые кровотечения, т.е. кровотечения, потребовавшие снижения дозы гепарина, переливания крови или прекращения экстракорпоральной поддержки). Эти результаты предполагают возможность того, что фактическое целевое значение отношения АЧТВ может быть переоценено.

Целью данного исследования является проверка безопасности и осуществимости стандартизированного протокола, основанного на ТЭГ, по сравнению с существующей практикой (аЧТВ) для управления антикоагулянтной терапией во время ЭКМО.

40 последовательных взрослых пациентов, перенесших ЭКМО, будут рандомизированы либо в группу антикоагулянтной терапии, управляемой ТЭГ, либо в группу, управляемую АЧТВ. Письменное информированное согласие будет получено в соответствии с национальным законодательством.

В обеих группах, когда пациент подключен к ЭКМО, будет вводиться болюс гепарина 50-70 МЕ/кг (в зависимости от исходного значения АЧТВ) с последующей непрерывной инфузией 18 МЕ/кг/ч; в течение первых 12 часов после этого надлежащий уровень антикоагуляции будет контролироваться с помощью активированного времени свертывания крови (ACT, терапевтический диапазон 180-210 секунд, проводимый каждые 1 или 2 часа в соответствии со стандартизированным протоколом). Начиная с тринадцатого часа каждая группа будет проходить либо мониторинг АЧТВ, либо ТЭГ в соответствии с рандомизацией. Каждое утро в обеих группах будет оцениваться активность АЧТВ, ТЭГ, антитромбина и анти-фактора Ха.

• группа, управляемая аЧТВ: целевое значение отношения аЧТВ составляет 1,5–2,0, как в реальной клинической практике; частота измерений АЧТВ может варьироваться от минимум 3 раз в день до максимум 6 в зависимости от стандартизированного протокола. Когда значение АЧТВ упадет значительно ниже желаемого диапазона, будет введен болюс гепарина. При слишком высоком уровне инфузия будет остановлена ​​на 30 или 60 минут.
• Группа, управляемая ТЭГ: целевой диапазон параметра R при активированном каолином ТЭГ (R К-ТЭГ) составляет 16-24 минуты; частота анализов ТЭГ может варьироваться от минимум 3 раз в день до максимум 6 в зависимости от стандартизированного протокола. Когда значение ТЭГ упадет значительно ниже желаемого диапазона, будет введен болюс гепарина, а при слишком высоком значении инфузия будет остановлена ​​либо на 30, либо на 60 минут.

Ежедневное ведение требует, чтобы гемоглобин, тромбоциты, соотношение PT, D-димер и фибриноген проверялись 2–3 раза в день и поддерживались на определенных значениях (Hb > 10 г/дл; PLT > 45 000/мм3; фибриноген > 150 мг/дл; Активность антитромбина > 70%, коэффициент ПВ > 1,5) при переливании гемокомпонентов.

Ежедневно будут собираться данные от каждого пациента: лабораторные исследования, гемодинамический статус, переливания, хирургические или инвазивные вмешательства, экстракорпоральные показатели легких.

Окончание исследования будет при прекращении ЭКМО, после чего тромбоз глубоких вен в местах катетеризации пациентов будет оцениваться с помощью ультразвуковой допплерографии.