Monitoraggio dell'anticoagulazione TEG durante l'ECMO

L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è spesso utilizzata come strumento di supporto nei contesti di grave insufficienza respiratoria e/o circolatoria acuta. La presenza del circuito extracorporeo e dell'ossigenatore comporta la necessità di anticoagulare i pazienti per evitare l'attivazione della cascata della coagulazione che può portare a trombosi delle superfici artificiali e perdite di fattori della coagulazione, fibrinogeno e piastrine. Nonostante lo stretto monitoraggio con diversi saggi anticoagulanti, il sanguinamento rimane la principale minaccia per i pazienti in ECMO, lasciando la trombosi come evento aneddotico.

Nel nostro istituto, l'anticoagulazione durante l'ECMO viene monitorata principalmente con un rapporto aPTT compreso tra 1,5 e 2 (da paziente a normale). Recentemente, i ricercatori hanno iniziato ad abbinare i test della tromboelastografia (TEG) alle misurazioni di routine del tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) e del tempo di coagulazione attivato (ACT) durante l'ECMO. I dati di un'analisi preliminare di trentadue pazienti mostrano che in quasi la metà dei test TEG, il parametro R (tempo di reazione) che è sensibile all'inibizione della formazione di fibrina da parte dell'eparina, è stato costantemente prolungato nonostante aPTT e ACT fossero nel range normale. Negli stessi pazienti i ricercatori hanno registrato un alto tasso di sanguinamento (quasi il 40% dei pazienti soffriva di sanguinamento clinicamente significativo, cioè sanguinamento che richiedeva una riduzione della dose di eparina, trasfusioni di sangue o interruzione del supporto extracorporeo). Questi risultati suggeriscono la possibilità che l'obiettivo effettivo del rapporto aPTT possa essere sopravvalutato.

Lo scopo di questo studio è testare la sicurezza e la fattibilità del protocollo standardizzato basato su TEG rispetto alla pratica corrente (aPTT) per gestire l'anticoagulazione durante l'ECMO.

40 pazienti adulti consecutivi sottoposti a ECMO saranno randomizzati nel gruppo anticoagulante guidato da TEG o nel gruppo guidato da aPTT. Il consenso informato scritto sarà ottenuto secondo la legislazione nazionale.

In entrambi i gruppi, quando il paziente è collegato all'ECMO, verrà somministrato un bolo di eparina di 50-70 UI/kg (a seconda del valore basale di aPTT) seguito da un'infusione continua di 18 UI/kg/h avviata; per le prime 12 ore successive verrà monitorato il corretto livello anticoagulante con il Tempo di coagulazione attivato (ACT, range terapeutico 180-210 secondi, eseguito ogni 1 o 2 ore secondo il protocollo standardizzato). Dalla tredicesima ora in poi ciascun gruppo seguirà il monitoraggio aPTT o TEG in base alla randomizzazione. Ogni mattina in entrambi i gruppi sarà valutata l'attività aPTT, TEG, Antitrombina e anti-Fattore Xa.

• Gruppo guidato da aPTT: l'obiettivo del rapporto aPTT è 1,5 - 2,0 come per la pratica clinica effettiva; la frequenza delle misurazioni di aPTT può variare da un minimo di 3 volte al giorno a un massimo di 6 a seconda del protocollo standardizzato. Quando il valore di aPTT scende ben al di sotto dell'intervallo desiderato, verrà somministrato un bolo di eparina. Quando è troppo alto, l'infusione verrà interrotta per 30 o 60 minuti.
• Gruppo guidato da TEG: l'intervallo target del parametro R al caolino attivato-TEG (R K-TEG) ​​è di 16-24 minuti; la frequenza dei saggi TEG può variare da un minimo di 3 volte al giorno a un massimo di 6 a seconda del protocollo standardizzato. Quando il valore di TEG scende ben al di sotto dell'intervallo desiderato verrà somministrato un bolo di eparina, quando è troppo alto l'infusione verrà interrotta per 30 o 60 minuti.

La gestione quotidiana richiede che emoglobina, piastrine, rapporto PT, D-dimero e fibrinogeno vengano controllati 2 o 3 volte al giorno e mantenuti a valori specifici (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; Fibrinogeno > 150 mg/dl; Attività antitrombinica > 70%; rapporto PT > 1,5) con trasfusione di emocomponenti.

Quotidianamente verranno raccolti i dati di ogni paziente: esami di laboratorio, stato emodinamico, trasfusioni, interventi chirurgici o invasivi, performance polmonare extracorporea.

La fine dello studio sarà all'interruzione dell'ECMO, dopodiché la trombosi venosa profonda nei siti di cannulazione dei pazienti sarà valutata con ecografia doppler.