TEG-antistollingsbewaking tijdens ECMO

Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) wordt vaak gebruikt als ondersteunend hulpmiddel bij acuut ernstig respiratoir en/of circulatoir falen. De aanwezigheid van het extracorporale circuit en de oxygenator brengen de noodzaak met zich mee om de patiënten te antistollen om activering van de stollingscascade te voorkomen die kan leiden tot trombose van de kunstmatige oppervlakken en verlies van stollingsfactoren, fibrinogeen en bloedplaatjes. Ondanks strakke monitoring met verschillende antistollingsessays blijven bloedingen de belangrijkste bedreiging voor de patiënten op ECMO, waardoor trombose een anekdotische gebeurtenis blijft.

In onze instelling wordt antistolling tijdens ECMO voornamelijk gecontroleerd met een aPTT-ratio in een bereik van 1,5 tot 2 (patiënt tot normaal). Onlangs zijn de onderzoekers begonnen met het matchen van trombo-elastografie (TEG)-assays met routinemetingen van geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en geactiveerde stollingstijd (ACT) tijdens ECMO. Gegevens van een voorlopige analyse van tweeëndertig patiënten laten zien dat in bijna de helft van de TEG-assays de parameter R (reactietijd), die gevoelig is voor remming van fibrinevorming door heparine, consistent verlengd was, ondanks dat aPTT en ACT binnen het normale bereik lagen. Bij dezelfde patiënten registreerden de onderzoekers een hoog aantal bloedingen (bijna 40% van de patiënten leed aan klinisch significante bloedingen, d.w.z. bloedingen waarvoor verlaging van de heparinedosis, bloedtransfusies of onderbreking van de extracorporale ondersteuning nodig was). Deze bevindingen suggereren de mogelijkheid dat het werkelijke doel van de aPTT-ratio wordt overschat.

Het doel van deze studie is om de veiligheid en haalbaarheid te testen van een gestandaardiseerd protocol op basis van TEG versus de huidige praktijk (aPTT) om antistolling tijdens ECMO te beheersen.

40 achtereenvolgende volwassen patiënten die ECMO ondergaan, worden gerandomiseerd in de TEG-aangedreven antistollingsgroep of de aPTT-aangedreven groep. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen in overeenstemming met de nationale wetgeving.

In beide groepen wordt, wanneer de patiënt is aangesloten op ECMO, een heparinebolus van 50-70 IE/kg (afhankelijk van de baseline aPTT-waarde) toegediend, gevolgd door een continu infuus van 18 IE/kg/uur; gedurende de eerste 12 uur daarna wordt het juiste antistollingsniveau gecontroleerd met geactiveerde stollingstijd (ACT, therapeutisch bereik 180-210 seconden, elke 1 of 2 uur uitgevoerd volgens het gestandaardiseerde protocol). Vanaf het dertiende uur volgt elke groep aPTT-monitoring of TEG volgens randomisatie. Elke ochtend wordt in beide groepen de aPTT-, TEG-, antitrombine- en anti-factor Xa-activiteit bepaald.

• aPTT-gestuurde groep: doel aPTT-ratio is 1,5 - 2,0 zoals voor de feitelijke klinische praktijk; frequentie van aPTT-metingen kan variëren van minimaal 3 keer per dag tot maximaal 6 keer, afhankelijk van het gestandaardiseerde protocol. Wanneer de aPTT-waarde ver onder het gewenste bereik valt, wordt een heparinebolus toegediend. Als de dosis te hoog is, wordt de infusie gedurende 30 of 60 minuten stopgezet.
• TEG-gestuurde groep: doelbereik van de R-parameter bij kaolien geactiveerde TEG (RK-TEG) ​​is 16 - 24 minuten; frequentie van TEG-assays kan variëren van minimaal 3 keer per dag tot maximaal 6 keer, afhankelijk van het gestandaardiseerde protocol. Wanneer de TEG-waarde ver onder het gewenste bereik valt, wordt een heparinebolus toegediend, wanneer de TEG-waarde te hoog is, wordt de infusie gedurende 30 of 60 minuten stopgezet.

Voor de dagelijkse behandeling moeten hemoglobine, bloedplaatjes, PT-ratio, D-dimeer en fibrinogeen 2 tot 3 keer per dag worden gecontroleerd en op specifieke waarden worden gehouden (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; fibrinogeen > 150 mg/dl; Antitrombine-activiteit > 70%; PT-ratio > 1,5) met hemocomponententransfusie.

Gegevens van elke patiënt worden dagelijks verzameld: laboratoriumonderzoeken, hemodynamische status, transfusies, operaties of invasieve ingrepen, extracorporale longprestaties.

Het einde van de studie zal zijn bij stopzetting van de ECMO, waarna diepe veneuze trombose op de canulatieplaatsen van de patiënt zal worden beoordeeld met doppler-echografie.